王燕珍，李美丽

（1.忻州职业技术学院，山西 忻州 034000；2.忻州市中医医院，山西 忻州 034000）

0 引言

脑卒中已经成为影响我国人口健康的主要疾病，随着我国人口老龄化的发展，脑卒中的发病率有了显著的提高。其中肩手综合征是其最常见的并发症之一，主要表现为患侧肩部与手部疼痛、水肿，患侧关节活动受限。据统计，脑卒中后肩手综合征的发病率为12.5%～70.0%，但有80%的病人不能完全恢复以前的功能活动，如不早期进行干预治疗，可能会造成患肢永久性的畸形[1]，从而给患者的生活、工作造成严重的影响。脑卒中后肩手综合征的发病机制尚不明确，目前西医主要的治疗方法有西药、星状神经节阻滞、物理疗法、运动疗法、康复治疗，其中康复治疗是很常用的一种治疗方法。中医主要采用针刺和中药内服或外敷的方法进行治疗。运动康复可以刺激肌肉的收缩，改善神经反射；针刺是我国具有传统特色的治疗手段，在肢体功能障碍的治疗上具有显著的疗效。近几年，常规运动康复结合针刺治疗成为临床关注的重点，相关的报道内容也较多[2]。本研究采用针刺联合运动康复用于脑卒中后肩手综合征的治疗，获得显著效果，现将相关资料整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取便利抽样方法，选取2017 年7 月至2019 年6 月忻州市中医医院收治的脑卒中后肩手综合征的患者116 例为研究对象，其中男66 例，女50 例，年龄43～80 岁，平均（62.83±3.45），病程23～50d，平均（33.95±4.65）d，其中脑梗死70例，脑出血46 例。随机分成两组各58 例；对照组年龄44～79 岁，平均（62.18±3.27）岁；男32 例，女26 例，病程24～48d，平均（33.78±4.32）d，其中脑梗死36 例，脑出血22 例。研究组年龄43～80 岁，平均（63.02±3.09）岁；男34 例，女24 例。病程23～50d，平均（34.62±3.87）d，其中脑梗死34 例，脑出血24 例。两组基本信息比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

根据患者的症状、体征、CT 或MRI 检查，符合西医关于脑卒中的诊断标准[3]；符合肩手综合征的诊断标准[4]，即在脑卒中恢复期患侧肩部及手部出现疼痛、水肿，关节活动受限，被动活动时疼痛明显，后期可出现患侧手的肌肉萎缩，若不经治疗可能导致患侧手功能的永久性丧失。

1.3 纳入标准

病例均符合脑卒中后肩手综合征的诊断标准，并经相关影像学检查确诊；均为首次发病；患者意识清楚，签署知情同意书。

1.4 排除标准

发病前因肩周炎、腕管综合征等引起上肢功能障碍者；伴有严重肝肾疾病或器质性病变者；恶性肿瘤患者；认知功能有障碍等不能配合者；有严重出血性疾病者；因糖尿病、末梢神经炎等引起上肢的神经病变者。

1.5 治疗方法

两组患者均给予脑卒中基础治疗，如控制血压、调脂、控制血糖等综合性治疗措施。

1.5.1 对照组

采用常规运动康复治疗，包括主动运动和被动运动。主动运动：患者取仰卧位，采用Bobath 式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘先伸直，其后肘关节做屈伸运动并将上臂向前向后旋转；坐位时，患者肘部、腕部、手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂及腕关节和手指关节的屈曲，让患者做提前设计的抓、握、举等动作。被动运动：患者取仰卧位，康复治疗师依次进行肩部、肘部、腕和指间关节的被动活动，重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和指间关节伸展。训练强度以患者的耐受度为主，尽量的增加活动的范围或维度；整个被动运动过程中，护理人员动作要轻柔，在各项运动前向患者讲解训练的目的及注意事项。康复训练每日2 次，每次30min，连续治疗6d，休息1d，4 周为1 疗程。

1.5.2 研究组

在对照组基础上行针刺治疗，取肩贞、肩髎、肩髃、肩井、曲池、外关、阳池、八邪、膈俞等穴位。方法：患者取健侧卧位，患侧肩部前伸，并保持肘关节伸直，用枕头垫起使之与躯干成900，指关节伸展放于枕头上。常规消毒后，选取0.35mm×（25～50）mm 一次性环球牌针灸针（苏州针灸用品有限公司），肩贞、肩髎、肩髃、肩井、曲池、外关、阳池采用直刺，膈俞向脊柱方向斜刺0.5～0.8 寸，八邪穴向上斜刺0.5～0.8 寸，诸穴针刺深度均以得气为度，得气后采用平补平泻法运针1min，留针30min，期间运针2 次。每日1 次，6次/周，4 周为1 疗程。

1.6 观察指标

（1）上肢功能比较，采用STEF（简易上肢机能检查）[5]对患侧上肢评分情况进行比较。全套检测共分10 项活动，每项分数为0～10 分，最高为10 分，最低分0 分。总分最高分为100 分，最低分为0 分。

（2）临床疗效 参照《偏瘫的现代评价与治疗》疗效标准[6]。患者关节肿痛消失，肢体功能恢复正常，手部肌肉未见萎缩，判定为显效；患侧上肢水肿疼痛现象得到缓解，关节活动稍受限，肩部、手部肌肉无明显萎缩，判定为有效；临床症状无改善，关节功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重，判定为无效。有效率=[（显效+有效）/总例数]×100%。

1.7 统计学处理

应用SPSS 24.0 软件进行处理分析，（）与率（%）分别表示计量资料与计数资料，组间实施t、χ2检验；均以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后上肢功能比较

治疗前，两组患者上肢功能评分比较无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组上肢功能评分均不同程度提高，研究组显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后上肢功能比较（）

表1 两组患者干预前后上肢功能比较（）

2.2 两组治疗效果比较

对照组治疗有效率统计84.48%。低于研究组96.55%的康复治疗效果，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗效果比较[n（%）]

3 典型病例

患者刘某，男，65 岁，因左侧肢体活动不利于2018年11 月3 日来我院康复科就诊。患者于1 月前晨起时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，言语不清，吞咽困难，经MRI 检查被诊断为脑梗死。现患者自诉左侧肩部、手腕疼痛，活动时疼痛加重；查体：患者意识清楚，生命体征平稳，左手肿胀，皮肤发红，左手指呈屈曲状，触之左手温度较右手偏高，左侧肩部、腕部、指间关节、掌指关节活动受限。X 线显示：左侧肩、手部骨骼局灶性脱钙。予以针刺肩贞、肩髎、肩髃、肩井、曲池、外关、阳池、八邪、膈俞等穴，每日1 次，6 次/周，4 周为1 疗程。同时指导病人做康复训练，每日2 次，每次30min，连续治疗6d，休息1d，4 周为1 疗程。1 个疗程结束后患者左侧上肢疼痛明显减轻，局部水肿消失，肩、腕关节屈伸等活动基本不受限制，无手部肌肉萎缩发生。

4 讨论

脑卒中后肩手综合征在1994 年被国际疼痛研究学会（IASP）正式纳为复杂的局部疼痛综合征I 型[7]。目前对于脑卒中后肩手综合征的发病机制尚无统一的定论，公认的是脑血管疾病对人体运动中枢上方的血管运动中枢造成影响，而患肢的交感神经兴奋性增高、末梢血流的增加等影响局部的组织发生营养障碍，造成肢体的肿胀、疼痛，疼痛等进一步刺激学血管的炎性反应，从而加重病情，形成恶性的循环[8-9]。其次还有解剖学方面、肌张力异常、偏瘫侧肢体反复损伤、神经源性炎症等观点。

从中医角度讲，脑卒中后肩手综合征并无此病名，但对症状的描述属于“肩痹”、“萎证”、“偏枯”的范畴。早在《灵枢》中有曰：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”[10]。对肩手综合征表现的描述，如“肩肘中痛，难屈伸，手不可举重，腕急”。针刺是常见的一种中医治疗方法，针刺治疗的机理主要是通过针刺刺激患侧肌群运动神经，使局部微循环得以改善，从而加快血流，改善肢体肿胀的情况，缓解疼痛。现代医学研究也表明[11]，针刺能激活神经元活动，并释放出5－羟色胺、乙酰胆碱等神经递质，加快炎症物质的吸收，从而使疼痛减轻，水肿消退。

中医理论认为，脑梗死后肩手综合征主要是由于中风过后机体气血受损、阴阳失衡；气血运行不畅，痹阻脉道；造成肩、肘、腕等关节肿胀疼痛。所谓“通则不痛，通则不痛”。通过针刺治疗，可起到活血化瘀、疏通经络，祛风祛湿等作用[12]。本次针刺穴位中，肩贞穴为手太阳经穴，肩髎穴为手阳明、阳跷之会，肩井为手足少阳，阳维之会，而阳经为多气多血之经，四穴合用，可以调整肩部经气，使局部气血疏通，肩关节活动便利；曲池穴为手阳明大肠经的合穴，为肩手综合征受损经络的必经之处，针刺之可起到通上达下，疏通经络之效，具有缓解肘部疼痛痉挛之效；外关穴主治手指疼痛，肘臂屈伸不利，与手少阳经的阳池穴相配，能消除手部肿胀，并有活血止痛之效。八邪穴是经外奇穴，位于手指背侧，第一～五指间，指蹼缘后方赤白肉际处，刺之可治疗手背肿痛、手指屈伸不利；膈俞穴是足太阳膀胱经之穴，位于背部第七胸椎棘突下，正中线旁开1.5 寸处，为八会穴之血会，因此针刺此穴有活血化瘀之功效。曾有实验结果表明，针刺膈俞穴能有效降低血液粘滞度，改善血液循环。诸穴合用，可起到疏通上肢经络、活血化瘀、消肿止痛的效果。但针刺时需注意，肩井穴下为肺尖，直刺不可过深；膈俞穴当向脊柱侧斜刺0.5～0.8 寸。

现代医学研究及临床结果显示，运动康复疗法不仅可以减轻局部水肿、缓解疼痛，还可以增加肩关节、腕关节和指关节的活动度，防止肌肉挛缩，从而改善患者的运动功能[13]。针刺、康复训练对脑卒中后肩手综合征治疗均具有优势，两者联合使用，可起到加强治疗效果的作用。本次研究结果显示，经治疗后，两组上肢功能评分均不同程度提高，研究组明显高于对照组，比较差异有统计学意义，P<0.05。对照组治疗有效率统计为84.48%。低于研究组96.55%的康复治疗效果，比较差异有统计学意义，P<0.05。说明脑卒中后肩手综合征开展针刺联合运动康复大大改善患者上肢运动功能，治疗效果好，且安全，对临床应用具有一定的借鉴意义。