黄苏

（吉林市中心医院 重症医学科，吉林 吉林 132001）

0 引言

在临床上，心脏慢性病变最显著的特点是伴随着心肌组织的代偿性功能逐渐衰减，最终进入失代偿期，即诱发心力衰竭。心力衰竭是心脏病变的终末期阶段形式，可表现为多种症状体征协同呈现的临床综合征。当前，由于我国心血管疾病患者总量不断攀升，因而相应地心力衰竭患者量也愈发增多。而其中急性心力衰竭是心力衰竭类型中最为危重的，此类患者必须及时给予相应的临床干预，以遏制病变的发展，否则患者大概率走向死亡。临床相关领域主流的干预方式则推崇无创正压通气（NPPV），该项治疗能够迅速改善心力衰竭症状，还能够促进呼吸功能的恢复，是抢救此病患者最为重要的手段之一[1]。但目前临床上还有一种主流呼声指出，经鼻高流量氧疗（HFNC）因其供氧效率更为显著、给氧浓度更为精确、气道湿化效应好、对肺泡复张作用明显，因而更适合此病患者优先应用[2]。为此，我院开展了急性心力衰竭的救治方案研究，以无创正压通气与经鼻高流量氧疗进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究经伦理委员会批准。所纳入病例样本均系吉林市中心医院2017 年3 月至2021 年5 月确诊并收治的急性心力衰竭患者，合计236 例。所有患者均结合既往病史，经常规查体、实验室检查及心脏彩超检查确诊，心功能NYHA 分级为IV 级。其中男121例、女115 例。年龄52～86 岁，平均（74.8±10.9）岁。按照原发病类型划分，156 例系冠心病、57 例系高血压性心脏病、21 例系肺心病、2 例系重症心肌炎。同时排除慢性阻塞性肺疾病、严重感染、恶性心律失常、严重肝肾功能不全等不适宜入组研究的类型。所有患者家属均签署知情同意书。将所有患者按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组118 例。其中对照组男人数116，不足118。年龄52～84 岁，平均（73.5±11.4）岁。按照原发病类型划分，77 例系冠心病、29 例系高血压性心脏病、11 例系肺心病、1 例系重症心肌炎。对照组人数120，超过118。年龄56～86 岁，平均（75.0±12.3）岁。按照原发病类型划分，79 例系冠心病、28 例系高血压性心脏病、10 例系肺心病、1 例系重症心肌炎。两组性别、年龄、原发病类型对比无显著差异（P>0.05），故具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗

全部患者均给予重症监护，常规给予强心、利尿、抗感染、纠正水电解质紊乱、维系酸碱平衡等常规治疗，并根据其基础疾病给予相应的对症治疗。

1.2.2 对照组

本组在常规治疗基础上给予无创正压通气治疗，氧流量（L/min）设置区间为2～5，备用频率（次/min）设置区间为10～16，密切关注其病情发展，使其吸气末正压（cmH2O）值域在12～20 间、呼气末正压（cmH2O）值域在3～5 间。而后定时调整其呼吸机参数，直至患者心力衰竭显著改善。

1.2.3 研究组

本组在常规治疗基础上给予经鼻高流量氧疗。设置温度为37℃，100%相对湿度（44mg/L）。根据其血氧饱和度设定器吸入氧浓度，使其血氧饱和度维系在94%～98%，直至患者心力衰竭显著改善。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定

①显效：治疗2h 后患者心力衰竭症状体征明显消失，SaO2高于90%，心功能分级提升；②有效：患者治疗2h 后，呼吸困难、缺氧、双肺湿啰音及哮鸣音等明显改善，心率及呼吸频率虽未恢复正常但较治疗前相比改善显著，心功能分级提升；③无效：患者治疗2h 后呼吸困难、缺氧、双肺湿啰音及哮鸣音等心衰症状仍较为严重，心率及呼吸频率无大幅改善，心功能分级未提升；④恶化：患者心力衰竭持续加重，被迫给予有创通气或临床死亡。将显效和有效纳入总有效率的统计之中[3]。

1.3.2 综合指标

对比两组治疗前和治疗8h 后的心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数和 B 型钠尿肽水平。

1.4 统计学分析

本次研究采用 SPSS 21.0 统计学软件分析研究数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效分析

研究组总有效率为88.98%，与对照组93.22%相比无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组血流动力学分析

两组治疗前心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数和 B 型钠尿肽水平无显著差异（P>0.05），治疗8h 后两组上述指标与治疗前相比均显著优化（P<0.05），而研究组与对照组同期相比有更优异的优化幅度（P<0.05），见表2。

表2 两组综合指标分析

3 讨论

我国最新心力衰竭流行病学调查结果表明，35 岁以上居民中，具有高达1.3%的心力衰竭患病比率，即大概1370 万人患有本病，相比于2000 年的同类调查结果400 万，这一数字增加了900 多万人[4]。同时，该病公认是我国65 岁以上住院患者死亡直接病因。而所有因心力衰竭死亡患者中，急性心力衰竭导致的死亡病例高达59%。由此可知，急性心力衰竭对我国居民健康造成了严重的危害。

急性心力衰竭患者多系左心功能进入失代偿模式，导致左心房内压力提升，进而影响肺循环，诱发肺静脉压及肺动脉压升高，这样势必使肺微血管循环受阻，遏制肺泡顺应性，导致肺泡无法扩张，最终引发全身性的低氧血症和呼吸衰竭。因而，尽快纠正缺氧、改善患者心功能是本病治疗的核心要义。

当前，临床上公认急性心力衰竭，尤其是严重的心源性肺水肿应用无创通气治疗是首选干预方案。若患者对无创正压通气治疗耐受满意，其外周血氧饱和度水平可以在很短时间内恢复至正常生理阈值内，其低氧血症也可以得到非常满意的纠正。同时，呼吸机所施加的双水平气道正压可迅速促进肺泡张开，保障了肺泡内的气体交换效率，从而使人体血液内含氧量增加，最终迅速减慢心率，使心脏负担极大减轻，使心力衰竭症状显著缓解。同时，正压通气还能够遏制静脉回流，使心力衰竭所形成的肺水肿也得以迅速缓解。然而，无创正压通气治疗，呼吸机面罩固定在患者面部其不适感明显，持续通气可导致其消化道胀气，严重者可诱发呕吐反流或咳痰窒息，因而临床上也在寻求更为有效的治疗方案。

经鼻高流量氧疗是临床上最新推崇的急性心力衰竭治疗方案，该方案可为患者体内持续输入高浓度、高流量且充分加温加湿的氧气，与无创正压通气比较来说，该治疗方式对面部刺激小，使患者更容易耐受，极大减轻了护理工作量。同时，该疗法能够使解剖无效腔大大减少、气道压力显著增加、给氧浓度充足恒定，因而使患者肺部氧合效率得到极大提升。而持续化高流量氧疗同样可以起到低水平呼气末正压通气效应。同时，因为气体温湿程度满意，故气体不会明显刺激患者的呼吸道，这就极大地避免了气道痉挛和咳嗽的发生。同时，气体还能对患者气道内生成的痰液持续湿化，有利于护理人员为其进行痰液引流，减少了痰液蓄积，促进其气道的畅通。

李凤等[5]曾开展一项序贯无创机械通气失败后给予经鼻高流量氧疗的临床研究。该研究指出，序贯无创机械通气其有人机同步失衡的较大概率，且部分患者可发生对机械通气不耐受，最终导致通气失败，而经鼻高流量氧疗其产生的呼气末正压可促进上呼吸道畅通，助力患者呼吸机。其研究结果表明，经鼻高流量氧疗撤机后二氧化碳分压与P/F 显著优于单纯无创机械通气；同时，经鼻高流量氧疗气道湿化效果视觉评分及患者的舒适度也显著占优，撤机后患者的呼吸频率也显著更低，而对于再插管低危患者而言，经鼻高流量氧疗可大概率避免其72h 内发生再插管。该研究证明了HFNC和NIV 对急性心衰患者序贯撤机的安全性和有效性。杨芳杰等[6]也曾开展过一项急性心力衰竭应用经鼻高流量氧疗对比常规氧疗的对比干预分析研究，该项研究在常规抗心衰内科治疗基础上加用不同氧疗干预进行效果对比，结果表明，给予经鼻高流量氧疗可更显著地改善患者心率、呼吸、氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度左室射血分数、每搏输出量及NT-proBNP，且其呼吸困难程度明显改善、显著降低气管插管率及缩短住院时间。王亚南等[7]也开展了与杨芳杰等高度相似的临床研究，结果表明，经鼻高流量氧疗可更迅速改善患者呼吸困难，对心率、动脉氧分压及NT-proBNP 改善幅度更为明显。上述研究结果与本次研究结果大体一致，证实了经鼻高流量氧疗治疗急性心力衰竭的临床优势。

本次研究中，研究组总有效率与对照组无显著差异，其治疗后心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数和B 型钠尿肽水平比对照组更优异。由此可知，急性心力衰竭无论采用无创正压通气治疗还是采用经鼻高流量氧疗其疗效均显著，但经鼻高流量氧疗对患者的生命体征、体循环、氧合通气质量及心功能改善更好。就本次研究及我院临床工作既往经验而言，该治疗方案尤其适用于对无创通气治疗耐受性差的患者。