高一军 李福丽 孙国龙 朱启磊 牛晓方

山东省菏泽市立医院药学部，山东菏泽 274000

碳青霉烯类抗菌药物一直以抗菌谱广、抗菌活性强、对β-内酰胺酶高度稳定著称[1-2]，治疗呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等都有较好的疗效，随着这类药物使用量逐年上升，部分细菌对其耐药性也呈上升趋势[3]，成为威胁公共卫生健康和经济发展的一大问题。国家卫生计生委办公厅于2017年3月发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[4]，要求各级医疗机构加强碳青霉烯类抗菌药物管理，之后又于2018、2019年相继发布相关文件[5-6]，细化管理要求，制定管理措施，遏制细菌耐药增长过快的势头。

处方审核是碳青霉烯类抗菌药物管理的重要一环，能有效促进合理用药，但目前国内关于处方审核在碳青霉烯类抗菌药合理使用及规范管理中的研究较少。本研究通过回顾性分析，比较菏泽市立医院实施药师在线审方前后碳青霉烯类抗菌药物的使用情况、合理性及用药管理等指标，探讨药师在线审方在此类药物合理使用及规范管理中的应用效果，以期为其他医疗机构提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源和信息采集

通过医院信息管理系统收集菏泽市立医院2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯类抗菌药物的患者信息，包括碳青霉烯类抗菌药物的名称、使用量、使用金额、用药品种、用法用量、用药前微生物送检、疗效评估等。

根据是否实施药师在线审方分为审方前和审方后两个阶段。审方前阶段为2018年1—12月碳青霉烯类抗菌药物专档管理数据，管理流程为：临床科室利用信息系统提出用药申请，邀请会诊专家会诊并填写会诊意见，职能科室审核后方可开立医嘱，使用完成后填写《碳青霉烯类抗菌药物使用登记表》，每月报至抗菌药物科学化管理（AMS）小组。审方后阶段为2019年1—12月，用药流程更改为取消职能科室审批，加入临床药师在线审方数据。管理流程为：临床科室利用信息系统提出用药申请，邀请会诊专家会诊并填写会诊意见，临床药师线上审核，发现问题及时进行干预，审核同意后可开立医嘱。《碳青霉烯类抗菌药物使用登记表》报至药学部，由临床药师负责汇总分析，分析结果报至AMS小组和职能科室。

1.2 药物编码

按照WHO药物统计方法整合中心指定并发布的药物解剖学、治疗学及化学（ATC）分类体系标准[7]，碳青霉烯类抗菌药物ATC编码为J01DH，美罗培南ATC编码为J01DH02，亚胺培南/西司他丁ATC编码为J01DH51，比阿培南ATC编码为J01DH05。

1.3 观察指标及评价标准

①碳青霉烯类抗菌药物使用率=出院患者使用碳青霉烯类药物总人数/同期总出院人数×100%。②碳青霉烯类占抗菌药物使用人数比例=出院患者使用碳青霉烯类药物总人数/全部抗菌药物使用人数×100%。③限定日剂量（defined daily dose，DDD）[7]是药物利用研究常用度量单位，指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量[8]，依据WHO规定[9]，亚胺培南DDD=2.0，比阿培南DDD=1.2，美罗培南DDD=3.0。④碳青霉烯类药物使用频数，即累计DDD数（defined daily doses，DDDs）=碳青霉烯类药物总消耗量/DDD值。DDDs越大，该药使用频率越高，倾向性越大。本研究DDDs统一用数字表示，默认单位为“个DDD”。⑤碳青霉烯类抗菌药物使用的合理性分析，采取回顾性抽样评价，抽取菏泽市立医院2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯类抗菌药的病例每月20例（排除死亡病例、用药时间＜72 h以及无法评估治疗效果的病例），共480例（审方前阶段和审方后阶段各240例）。评价分析用药指征、给药方案及用药管理等指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在线审方前后碳青霉烯类抗菌药物使用情况比较

菏泽市立医院使用的碳青霉烯类抗菌药物包括：亚胺培南（0.5 g，杭州默沙东）、美罗培南（0.5 g，深圳海滨）、比阿培南（0.3 g，正大天晴）。审方后阶段碳青霉烯类抗菌药物使用率、碳青霉烯类占抗菌药物使用人数比例较审方前阶段明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 在线审方前后碳青霉烯类抗菌药物使用情况比较

2.2 在线审方前后碳青霉烯类抗菌药物不合理用药情况比较

审方后阶段适应证不适宜、用药前无微生物送检、用法用量不适宜、品种选择不正确、治疗效果无评估、病程记录中无用药分析、无会诊情况较审方前阶段明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；联合用药不适宜、用药疗程不适宜、换药无指征、存在配伍禁忌比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 在线审方前后碳青霉烯类抗菌药物不合理用药情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 碳青霉烯类抗菌药物使用情况分析

审方前阶段与审方后阶段碳青霉烯类抗菌药物使用量与使用金额总体略有增加，原因可能与近年来多重耐药菌检出率增加有关。2019年我院微生物室共检出多重耐药菌929株，多重耐药菌检出率为26.05%，较2018年增加4.86%。检出排名靠前的多重耐药菌主要有：产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌及耐碳青霉烯大肠埃希菌（CRE），与CHINET 2019年公布的临床病原菌检出数据基本相符[10]。审方后阶段碳青霉烯类抗菌药物使用率和碳青霉烯类占抗菌药物使用人数比例较审方前有所下降。分析原因可能为药师在审方过程中，对不合理处方进行了干预，减少了不合理用药情况，从而降低了碳青霉烯类抗菌药物使用率和碳青霉烯类占抗菌药物使用人数比例。

3.2 碳青霉烯类抗菌药物不合理用药分析

本研究发现，审方后阶段适应证不适宜、用药前无微生物送检、用法用量不适宜、品种选择不正确等问题明显少于审方前阶段，其中发现的不合理用药主要有适应证不适宜存在敏感菌感染用药、多重耐药菌的非重症感染用药以及非感染所致的重症患者用药等情况。用法用量不适宜存在如肾功能不全、中枢神经系统感染、婴幼儿等患者用药剂量不适宜等情况。联合用药不适宜包括：碳青霉烯类抗菌药与丙戊酸钠联用，可显著降低后者的血药浓度而使其失去疗效，原因目前还不明确[11-12]；与其他β-内酰胺类抗菌药物联用存在抗菌谱重复，作用机制相似，可能因竞争作用靶点而降低抗菌效果[13]；亚胺培南与更昔洛韦联用，有出现癫痫发作的报道，不推荐合用[14]。品种选择不正确：中枢神经系统感染选择亚胺培南，亚胺培南对中枢神经系统中的抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）有较强的亲和力，从而阻断了中枢抑制性递质的作用，增强中枢神经兴奋性，进而增加了中枢神经不良反应的发生风险[15]。用药疗程不适宜：细菌培养结果为敏感型致病菌，但未及时降级治疗，造成碳青霉烯类抗菌药物滥用，患者经济负担加重。换药无指征：美罗培南与比阿培南相互调换无指征。美罗培南与比阿培南在临床抗菌治疗中虽然有相似的效果，但美罗培南对脑膜炎球菌、流感杆菌、大肠埃希菌等均具有极高的敏感度，对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药菌株均具有良好的抗菌效果，在临床上常见的呼吸道感染、腹腔感染、尿路感染等疾病中有良好的治疗效果。而比阿培南抗菌谱与亚胺培南相似，但对耐药性铜绿假单胞菌活性的抑制效果极强，且对厌氧性细菌、不动杆菌的抗菌活性优于亚胺培南、美罗培南等药物[16-17]。比阿培南常用于泌尿感染、呼吸系统感染，在急性继发性化脓性腹膜炎中也具有良好的治疗效果[18]。临床医师选择药物应从病原菌、感染部位以及药物经济学等多方面权衡考虑，不应随意更改用药方案。

3.3 碳青霉烯类抗菌药物用药管理分析

目前，国内多数医院已对碳青霉烯类抗菌药物实行了专档管理，但管理过程中仍然存在会诊流于形式、治疗效果无评估、病程记录无用药分析等问题，同时，医院对碳青霉烯类抗菌药物的管理措施多为事后点评，事前、事中干预不足，监管方式多为行政干预，欠缺利用专业特长，发挥专业优势，解决专业问题的意识和措施，导致碳青霉烯类抗菌药物管理效果不佳[19]。

2019年我院临床药师通过在线审方发现碳青霉烯类抗菌药物存在不合理使用，并给予干预。干预后不合理处方数量较前明显减少，治疗效果评估、病程记录中用药分析、会诊率等各项指标也明显好转。国内相关研究也表明[20-21]，药师在用药管理过程中能发挥自己的专业特长，填补合理用药过程中存在的一些短板，加强与临床医师紧密沟通，共同制订治疗方案，对不合理用药及时干预，确保用药的安全性和有效性，体现自身价值。

综上所述，我院实施药师在线审方后，碳青霉烯类抗菌药物使用合理性和各项管理指标都有了明显好转，对此类药物的专档管理有较大的应用价值。此外，用药前提醒、用药中干预、用药后分析的全流程管控也值得进行多中心量化研究，为医疗机构抗菌药物管理提供理论依据。