方 孟，蒋慧娇，杨文娟，戴 敏

（湖州师范学院，浙江 湖州，313000）

下肢静脉溃疡（VLU）是下肢静脉疾病的常见临床表现。据研究［1］显示，全世界范围大约有700万人患有下肢静脉性疾病，其中VLU患者约200万人。VLU占所有腿部溃疡的80%～90%［2］，在美国每年VLU治疗的费用约为150亿美元［3］。VLU愈合时间长短不一，有93%的VLU可能在12个月内愈合，但也有7%的患者在5年后仍未愈合，且70%的愈合患者3个月内会再复发［4］。另有研究［5］发现，28%的VLU患者复发多达10次，患者最终会形成溃疡-愈合-复发的恶性循环。VLU患者会出现瘙痒、肿胀、抑郁、疲劳、疼痛和社会孤立等生理和心理问题［6］。VLU反复发作会对患者身心造成巨大伤害，甚至出现绝望和放弃治疗等极端情况，不仅严重影响患者生活质量，还可能造成残疾、增加医疗负担等问题。目前国内较多的是关于VLU护理及治疗方面的研究，而预防VLU再复发的文献较少。本文对VLU再复发的三级预防进行综述，为防治VLU再复发提供参考。

1 一级预防

一级预防，控制诸多危险因素，是避免VLU再复发的关键。VLU再复发与年龄增加、深静脉血栓形成史以及曾经腿部溃疡的发生和持续时间有关［7］；与体质指数高、有慢性静脉功能不全和/或溃疡家族史、下肢骨骼或关节疾病、怀孕次数多、缺乏运动、严重脂皮硬化及深静脉反流［8］等有关；与患者的生活方式、耐受、执行及坚持治疗计划的能力有关。此外，缺乏预防复发知识、自我护理教育［9］及负性情绪多［10］的VLU患者再复发率高。

1.1 危险因素

1.1.1 营养不良

世界卫生组织将营养不良定义为“一个人的能量和/或营养摄入不足、过度或失衡”，营养不良和VLU再复发有密切联系。

1.1.1.1 消瘦：研究［11］发现，VLU患者维生素D、维生素C、锌及脂肪酸失衡，消瘦是VLU再复发的重要因素。消瘦在任何年龄段都可能出现，但是由于身体机能老化、牙齿损坏、咀嚼和吞咽困难、缺乏社会支持及经济困难等原因，老年人营养状况往往不理想。消瘦的老年人比正常老年人VLU发生率更高［12］。

1.1.1.2 营养过剩：肥胖患者的VLU再复发率明显高于体质量正常的患者。由于腹内压上升，下肢静脉压升高血液反流，造成静脉曲张。其次，过多脂肪组织分泌脂肪因子，导致血管内皮功能障碍［13］，胰岛素抵抗增加，胰岛素敏感性受损［14］，会导致微循环功能障碍，最终引发皮肤病变。一项研究［15］对85例VLU患者的BMI进行了分析发现，其中63例高于正常值，女性患病率比男性更高、更常见，其可能与女性体脂更高有关。

1.1.2 运动

缺乏运动也是导致VLU再复发的主要原因之一［16］。研究［17］表明，每天步行距离＜200 m 是VLU的危险因素。运动可加速静脉血液回流，改善小腿肌肉泵功能，小腿肌肉泵是下肢静脉血流血压的重要调节器［18］，对效预防VLU再复发和促进身心健康有积极作用。

1.1.3 心理社会因素

VLU愈合缓慢，易反复复发，可能成为终身慢性伤口。慢性伤口可能会影响日常活动及生活方式，造成社会孤立；外表改变可能导致自我形象紊乱；可能会出现恐惧、无力、焦虑、抑郁、敌意和排斥等负性情绪［10］。这些心理社会因素影响VLU再复发高危患者的自我护理活动而对VLU再复发产生巨大影响［9］。另外中枢神经及周围神经系统受到不良的精神刺激会发生调节功能障碍及内分泌系统活动异常，致血管间歇性或持续性痉挛，是VLU的重大诱因。在目前的研究证据中，关于心理社会因素对复发的研究有限，后期可开展更多的研究，进一步探讨关于VLU的心理社会影响因素。

1.2 干预措施

1.2.1 均衡饮食

鉴于营养不良是VLU再复发的重要因素。营养治疗应该纳入预防计划。一方面，对营养不足消瘦者，应补充维生素、氨基酸、微量元素、脂肪酸及其他营养物质［19］。另一方面，对营养过剩者，应该控制饮食，健康膳食，减轻体质量。另外评估特定营养干预对VLU再复发的影响，需要大样本量，高质量，多学科协作的研究。

1.2.2 运动

研究［20］发现，运动干预能明显改善小腿肌肉泵功能和踝关节运动的范围。现阶段的运动方式主要包括深蹲、步行、跑步、骑自行车、小腿抬高、踝泵运动等。目前，国内对预防VLU再复发的运动方案缺乏统一标准，对最佳运动方案尚需进一步研究证明。运动方案应该简单、可测量、可实现，还要考虑家庭支持、患者参与感、安全性、定期效果反馈及动态变化；另外对运动方案下发生的不良事件应该进行详细分析，以求进一步完善方案。还建议详细报告运动方案（如频率、强度、时间和运动类型），以确定运动效果。

1.2.3 心理支持

一方面就患者而言，保持乐观心态，参与制定健康目标并遵循计划，能积极认识应对疾病、保持生活质量，提高治疗依从性［21］。另一方面，Moffatt等［22］发现，没有复发的VLU患者有更高的社会支持，因此家人的大力支持也有助于预防VLU再复发。另外社区工作者及医护人员要注意关注慢性伤口患者的心理健康，正确引导，以确保他们坚持接受治疗，积极预防VLU再复发。

1.2.4 保护皮肤

因患肢局部营养不良，修复能力差，轻、浅、小的皮肤破损均可致难以愈合的慢性溃疡，日常生活中应避免外伤或感染；其次忌用肥皂等刺激性物品清洁皮肤，其会改变皮肤的pH水平，影响正常的菌群，增加感染风险，还会刺激皮肤，使皮肤干燥；另外建议每天清洁皮肤后涂两次保湿霜，并按毛囊生长方向按摩，减少阻塞毛囊和引起毛囊炎的可能性，涂抹按压力度应适宜。

1.2.5 戒烟

停止或减少吸烟。香烟中尼古丁会使血管收缩，影响血流；烟碱可导致血管收缩，血液黏稠度增加，易引发脉管炎，造成血管损伤。

2 二级预防

二级预防是通过对静脉疾病高危人群的筛查尽量做到早发现、早诊断和早治疗，预防VLU再复发。慢性静脉功能不全（静脉曲张、静脉返流）和深静脉血栓后遗症等都有可能导致VLU再复发；然而它也可能发生在功能性静脉功能不全的基础上，如肥胖或关节源性充血综合征。另外在极少数情况下，静脉畸形也会导致VLU再复发，防止静脉曲张及慢性静脉功能不全的进一步发展，可以有效预防VLU再复发；在血栓后综合征患者中，应通过有针对性的血栓预防来避免VLU再复发。

2.1 问诊

医护人员对病史的详细询问，了解疾病的临床症状和体征，以便做出正确的判断和针对性的干预。

2.2 辅助检查

2.2.1 静脉曲张相关的检查

静脉曲张相关的检查包括特殊检查、大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验，影像学检查包括下肢静脉造影、血管超声检查等，根据检查结果可以判断病变性质、部位、范围和程度等。

2.2.2 静脉血栓相关的检查

彩色多普勒超声检查可显示下肢深静脉是否有血栓及血栓部位；下肢静脉造影可直接显示下肢静脉有无血栓、血栓的形态、位置、范围和侧支循环情况；放射性核素检查及血液检查都可以对静脉血栓进行筛查。

2.2.3 其他检查

体积描记检测：用于评估深静脉的反流、静脉再通及侧支循环情况，可以为深静脉瓣膜功能判断提供专业数据。下肢动态静脉压：是评价静脉高压的检查方法。D-二聚体检测：多用在急性DVT筛查患者，阴性预测值高。

2.3 手术

研究［23］显示，对于静脉曲张患者，手术治疗对降低VLU发生率有积极意义。另外慢性静脉功能不全伴营养性疾病的患者，通过修复浅表功能不全的静脉段，可以防止其进展到VLU。

2.4 非手术治疗护理措施

穿弹力袜或使用弹力绷带；采取良好坐姿，休息或卧床时抬高患肢；避免腹内压及静脉压增高；预防皮肤感染；饮食低脂、富含纤维素的食物。

2.5 药物治疗

预防过程中使用药物治疗是必要且有效的，药物主要包括静脉活性药物和其他药物［24］。静脉活性药物的作用机制基本上都是提高静脉张力，降低血管通透性，促使淋巴液和静脉回流及增加肌肉泵功能［25］。国内常用的静脉活性药物包括黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类等，主要是对下肢的沉重、酸胀、疼痛及水肿等症状进行治疗。

3 三级预防

三级预防是通过对VLU临床期患者进行对症治疗及管理，改善疾病转归、降低致残率、预防并发症及提高患者的生存质量。

3.1 加压疗法

3.1.1 机制

促进小腿肌肉泵的作用，在行走或站立时防止静脉扩张；增加静脉血流的速度，减少炎症；减少瓣膜功能障碍，防止静脉回流；降低毛细血管滤过率，减少淋巴负荷；刺激淋巴管收缩；增加静脉和淋巴系统的重吸收，减少水肿；改善皮肤营养等。

3.1.2 临床应用

加压治疗是治疗VLU的金标准，定期加压治疗可以减少VLU再复发。加压疗法和其他基础治疗形成互补。有学者采用加压疗法对153名VLU患者进行干预研究，结果发现干预组6个月后VLU再复发率显著低于对照组［26］。

3.1.3 提高依从性

Clarke-Moloney等［27］发现加压治疗依从性高的患者复发率低。因此，应提高患者对加压治疗的依从性，但缺乏加压治疗相关知识、不美观、形象紊乱、穿脱困难且费时［28］及费用高、负性情绪、效果未达预期、疼痛、瘙痒、使用部位闷热［29］等都会影响患者依从性。仲艳［30］发现依从性差还可能和缺乏家人支持、治疗时间长等有关。因此应加强医务人员及家属培训；提高患者健康素养；做好心理护理；考虑患者自己穿脱能力，帮助选择穿脱的辅助工具；对活动度、舒适性和美观进行平衡；考虑患者的生活方式和工作种类，选择合适的加压治疗方式并动态调整，进而提高患者依从性，防止复发。另外，虽然加压治疗中少见不良事件报道，但下肢若存在动脉性疾病，中等强度的加压治疗会引起压力性损害，应引起注意［31］。

3.2 手术治疗

VLU的治疗基本分为两类，保守与手术治疗。保守治疗复发率高，且高度依赖于患者的依从性［32］。当保守治疗失败时，常建议进行手术治疗［23］。手术方式包括传统手术、微创手术及其他。微创手术包括：电凝、激光、射频和微波等。研究［33］发现，接受泡沫硬化治疗的患者12个月的复发率仅为9.2%。另有研究［23］发现，静脉内激光消融手术有助于减少复发。传统手术包括浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等。一项长达10年的追踪发现，进行浅表静脉和穿孔静脉联合手术组比仅仅进行压力治疗组VLU复发率更低［34］。但目前就手术治疗方式的选择，没有明确的证据表明哪一种是最安全和最有效的，且也没有证据表明手术治疗优于保守治疗［35］。

3.3 中西医药物治疗

药物是治疗VLU及预防VLU再复发的重要手段。有国内学者发现［36］使用弹力绷带压迫疗法配合口服自拟益气养血生肌汤能够促进创面愈合，喝中药组半年及1年VLU再复发率均明显低于压迫治疗组。一方面，中药臁疮的治疗方法是基于患者的整体情况，不针对血管的原发性病变，因此治疗后也较常复发，且治疗时间长。另一方面西医的目标是血管中的病变，缺乏对患者整体情况的考虑，疗效因人而异。因此，有研究［37］进行中药结合微创手术治疗，使用中西医结合治疗组VLU再复发率更低。中西医结合治疗在VLU的临床应用也较为常见，合作效果也较好，期待更多高质量的中西医结合研究。

4 小结

全面有效的预防措施能降低VLU再复发风险。三级预防中应以预防为主，结合治疗，全面降低VLU再复发。在制定预防措施中，仍需要探索更多效果更好的预防方案或组合；其次，对预防方案的条目进行量化或选用量化指标，方便重复试验，检验其预防效果；最后，从各个维度去提高患者及其家属的健康素养，提高预防再复发的依从性、参与感等。未来期待预防VLU再复发方面有更多大样本量的、高质量的、跨学科协作的、多方面的研究。