汪 维，屈晓玲，杨 婷

（华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，湖北 武汉，430000）

原发性腹膜后肿瘤是指起源于腹膜后间隙内组织的肿瘤，不包括腹膜后间隙内胰脏、肾脏、肾上腺实质性脏器的肿瘤，较少见，以恶性居多，高达80%的腹膜后原发肿瘤为恶性肿瘤［1］。肿瘤组织来源于肌肉、组织、脂肪、淋巴组织、血管、神经等，腹膜后巨大肿瘤（最长径大于10 cm）临床少见，外科手术是主要治疗手段，手术难度和风险极大［2］，对医生、护士及患者都是巨大的考验，需要医护患协同配合才能顺利完成。本文总结1例腹膜后巨大肿瘤患者的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，55岁，患者因发现右侧腹膜后肿物5年于2021年5月18日入院。入院时体温：36.5℃，脉搏84次/min，血压128/78 mm Hg，血氧98%，体质量60 kg，身高180 cm，BMI18.52，神志正常，精神可。查体发现右侧上中腹部巨大包块，约25 cm×20 cm，质硬，边界不清，活动性差，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。实验室检查：白细胞计数5.82×109/L，红细胞计数4.06×1012/L，血小板计数358×109/L，血红蛋白99 g/L。患者既往有左肾肿瘤切除史，右侧腹膜后肿物减瘤术史，入院CT显示右侧腹膜巨大肿块，右肾盂积水，左肾周、腹腔、盆腔积液，腹膜后淋巴结增大，左下腹肠系膜间隙囊状低密度影，腹壁软组织肿胀。

患者于2021年5月27日在全麻下行腹膜后病损切除术+肠粘连松解术+肾周粘连松解术，患者术后4天诉腹胀、腹痛，胸闷呼吸困难，血氧饱和度为90%，进行血气分析、床边心电图等检查后排除血栓脱落导致肺栓塞的可能，后予以止痛药、护胃药进行静脉滴注未缓解，至第2天患者腹腔引流管见褐色引流液500 mL，予以胃肠减压，引流出1000 mL褐色浑浊液体，邀请胃肠外科会诊，急诊CT检查，考虑并发十二指肠瘘，于2021年5月31日在全麻下行“十二指肠穿孔修补术+胃造瘘术+空肠造瘘术+肠粘连松解术”，术后严密监测生命体征变化，积极抗感染，纠正水电解质紊乱，给予肠内营养支持、加强皮肤及深静脉血栓的护理，并发症得到控制，患者病情逐渐好转，因经济原因于2021年6月11日转至当地医院康复治疗。术后病理提示：分化良好的脂肪源性肿瘤，考虑为高分化脂肪肉瘤。

2 护理

2.1 深静脉血栓的护理

患者术后第2天诉双下肢疼痛及肿胀，给予急查床边彩超，邀请血管外科进行会诊，术后Caprini评分为7分，患者术后未发生血栓脱落，护理主要进行以下几点。

2.1.1 病情观察

每班进行动态观察，观察患者有无血栓脱落导致肺栓塞，观察主要为以下几个方面：①观察患者的生命体征变化，密切关注患者的呼吸及血氧饱和度等情况，患者术后血氧饱和度一直处于97%～100%；②观察患者有无心慌、胸闷、气促、胸痛、咳嗽等症状，特别是患者末梢血液循环的情况，嘴唇指甲及甲床有无发绀，注意是否存在血栓脱落导致肺栓塞的先兆症状，若出现胸闷、呼吸困难、嘴唇发绀等症状及时通知医生；③关注血浆D-二聚体值的变化，研究［3］显示，当机体处于高凝状态时，血浆D-二聚体值在一定程度上能反映体内高凝程度及个体纤溶系统水平，血浆D-二聚体值越高，机体更容易发生血栓，患者术前D-二聚体为0.9 ug/ml，术后第1天D-二聚体为2.98 ug/ml，术后第 3天 D-二聚体为 5.63 ug/ml，术后第5天D-二聚体为6.09 ug/ml，术后第6天D-二聚体为7.23 ug/ml，D-二聚体水平不断上升，与血栓发生成正比；④关注患者下肢肢体肿胀的程度、疼痛的部位、性质、时间、下肢肢体皮温的变化及足背动脉搏动的情况。

2.1.2 用药护理

患者术后出现深静脉血栓，告知家属血栓脱落风险，家属拒绝行下腔静脉滤器置入术，排除抗凝禁忌后予以低分子肝素钠每12 h皮下注射。研究［4］表明，恶性肿瘤患者血液中存在凝血激酶，使得血液处于高凝状态，且肿瘤组织释放更多的促凝物质，从而提高凝血因子的活性。研究［5］显示，低分子肝素钠可降低纤维蛋白原和血小板计数水平，调节促凝物质与抗凝物质平衡，有助于改善患者血液流变学水平，从根本上实现下肢深静脉血栓的治疗。在运用抗凝药物期间须评估患者有无出血倾向、血尿、血便、牙龈出血等情况，发现异常及时处理。

2.1.3 下肢周径测量

每班对患者肿胀肢体进行测量，李燕等［6］人研究显示，肢体肿胀程度与下肢静脉血栓的发生密切相关。测量肿胀肢体步骤：①患者平卧位，腿部放松平放于床上，勿用力；②测量部位为髌骨中点上15 cm及髌骨中点下10 cm，测量前先定位髌骨中点的位置，做好标记，但髌骨位置的骨性标志定位尚不准确，测量存在一定的误差；③先测患侧肢体，再测健侧肢体进行比较，计算患肢周径差并做好记录；④定皮尺、定部位、定时间进行测量，用记号笔画出皮尺的宽度标记，便于固定皮尺的摆放位置，每班进行交班。患者5月29日测得患肢髌骨中点上15 cm周径为47 cm，髌骨中点下10 cm周径为34 cm，健侧髌骨中点上周径15 cm为40 cm，髌骨中点下10 cm周径为31 cm，经过抗凝及营养治疗，6月11日出院前测得髌骨上15 cm周径为41.5 cm，髌骨下10 cm周径为33 cm，肿胀程度减轻，下肢血栓大小未出现明显变化。

2.1.4 血栓预防及宣教

患者术后Caprini评分为7分，属于深静脉血栓高危人群，因此对患者进行血栓知识相关宣教，深静脉血栓患者下肢忌按摩及温水泡脚，减少下肢活动，尽量以床上休息为主，以免造成血栓脱落，患肢予软枕抬高高于心脏20～30 cm，有利于减轻腿部肿胀，患者术后至出院前未发生血栓脱落，复查彩超下肢未出现新发血栓，血栓相对之前缩小。

2.2 十二指肠瘘的护理

2.2.1 营养护理

2.2.1.1 肠内营养的实施：患者因疾病消耗，体质虚弱，术后并发十二指肠瘘，因手术及时未进一步发展，但患者术后一直处于禁食水状态，双下肢及阴囊水肿，术后血红蛋白为72 g/L，营养风险筛查2002评分为5分，存在严重的营养问题，需进行营养干预，在营养科及专科护士共同指导下为其进行肠内营养治疗。因经口饮食易导致十二指肠液引流增大，食物残渣也会进入瘘口导致堵管，相关研究［7］显示，患者术后留置空肠营养管，而肠内营养有助于瘘口的愈合，因此放置鼻肠管或者留置空肠造瘘管是建立肠内营养的有效途径。该患者术中留置空肠营养管，方便对患者进行肠内营养。为减轻患者胃肠道反应，提高患者胃肠道耐受性，在输注方式上选择肠内营养泵，便于控制速度，防止发生反流。首先经空肠营养管注入50 mL小剂量生理盐水适应肠道的吸收功能，患者无不适2 d后持续肠内营养泵250 mL生理盐水以20 mL/h泵入，患者未出现任何不适，继续观察2天后给予肠内营养混悬剂能全力100 mL以30 mL/h速度缓慢输注，患者未出现呕吐、腹胀、腹泻等症状后逐渐加快肠内营养的输注速度。

2.2.1.2 肠内营养的管理：在进行肠内营养期间，应注意以下几点：①肠内营养的速度。使用肠内营养时，速度应由慢到快，浓度由低到高，起始速度一般以10～20 mL/h速度输注，如无不适可调整到50～60 mL/h，以免引起患者的恶心及腹胀等症状；（2）肠内营养的温度。由于肠功能未恢复，温度过低容易导致肠道痉挛，引起患者痉挛性腹痛腹泻，温度过高可灼伤肠道，因此肠内营养液温度宜控制在35～37℃［8］，可在输注过程中用恒温加温器夹在输注管道上。③“四专用”。在进行肠内营养治疗期间，使用专用的肠内营养泵及肠内营养泵管、专用灌注器、专用的肠内营养输注架为患者进行肠内营养输注，避免出现与静脉用药的差错事故发生；④避免堵管。肠内营养输注前后采用20 mL温水以脉冲式冲洗空肠营养管道，输注过程中每2 h以温开水冲管1次，避免堵管。

2.2.1.3 肠内营养观察指标：①肠内营养期间需动态观察患者的总蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白等营养指标［9］，判断患者营养改善情况，经过精心的营养护理，患者复查总蛋白由45.1 g/L增至67.1 g/L，白蛋白由25.7 g/L增至40g/L，前白蛋白由80g/L增至116g/L，转铁蛋白由1.4 g/L增至2.7 g/L，血红蛋白由72 g/L增至为113 g/L，营养指标逐步改善；②观察患者有无消化道症状，如恶心、腹胀、腹泻，及时评估并记录肛门恢复排便排气的时间。

2.2.2 引流管的护理

患者进行十二指肠瘘修补术后回病房，带入胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管、胃十二指肠引流管、十二指肠引流管、膈下引流管及空肠营养管，患者身体虚弱，引流管不易固定，易造成引流管脱落。鼻胃管使用“工字型”固定法，腹腔引流管等腹部引流管使用欣皮固进行高举平台法固定，尿管因其内部有气囊固定，为减少对尿道口的摩擦，在体外可不进行固定。每班注意观察引流管的引流量及颜色，做好护理记录，并及时反馈到医生微信群。

2.3 皮肤护理

2.3.1 压疮的预防

患者入院时骶尾部有黑色素沉着伴黑痂，加之术后长期卧床，营养缺乏，在长时间的卧床休息中骶尾部及脚踝部皮肤长期受压容易造成压疮，Braden评分为12分，为压疮高危人群，为预防压疮的发生，做如下保护性措施：①骶尾部黑痂每日予以碘伏消毒擦拭2遍，促进痂皮的脱落，研究［10］显示碘伏具有广谱杀菌作用，杀菌力可使组织脱水，扩张血管，促进血液循环，软化和消散硬结的作用，同时能保持长时间的杀菌作用，防止细菌的侵入；②骶尾部予以泡沫敷料减压；③每2 h为患者进行翻身，变换体位，指导家属予以软枕保护骶尾部及骨隆突部位；④勤换床单，保护骶尾部皮肤干燥，保持床单位的清洁。

2.3.2 阴囊水肿的处理

患者低蛋白血症，双下肢及阴囊水肿，患者阴囊部位予以软毛巾或棉垫折叠垫在阴囊下部，防止阴囊下坠，减轻患者不适，同时每日以50%的硫酸镁湿敷3～5次，减轻阴囊的水肿，同时改善患者的营养状态，改善低蛋白血症。下床活动时可用丁字带或三角巾将阴囊托起，以免阴囊下坠加重水肿［11］。

3 讨论

腹膜后巨大肿物切除后并发十二指肠瘘及深静脉血栓的案例在临床上并不多见，手术对患者的创伤较大，治疗和护理相对复杂，通过对此次案例护理的总结，希望能够给临床护理工作提供可靠参考。该例患者术后存在较多并发症，但通过相关的措施阻止了并发症的进一步发展。护理人员应做好术前术后护理，术前积极做好患者的评估（包括患者术前血栓的评估及排查、术前营养状态的评估、及时纠正低蛋白血症及电解质紊乱等情），术后做好对患者的病情观察，及早发现患者的异常变化，多听取患者的主诉及不适，及时通知医生进行处理，积极处理并发症，落实营养、深静脉血栓、皮肤等护理，做到医护患协同配合，进而稳步促进患者康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。