徐佳佳，苏云艳，伍梦雅

（江苏省南京鼓楼医院心胸外科，江苏 南京，210008）

联合瓣膜病，又称多瓣膜病，是指两个或两个以上的瓣膜病变同时存在。心脏瓣膜疾病通过药物治疗效果并不理想，瓣膜置换术是治疗重症心脏瓣膜病的重要手段，具有良好的治疗效果［1］。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种有效且能较长时间部分替代心肺功能、维持机体重要脏器血氧供应的高级体外生命支持系统［2-3］，可以代替心脏泵血功能，维持血液循环，为心功能严重受损的心脏术后患者提供心肺功能保障。连续肾脏替代疗法（CRRT）是通过连续的血液净化疗法来替代受损的肾功能，可用于治疗外科手术后肾灌注不足的症状。本文总结了1例联合瓣膜病患者紧急二次开胸后实施ECMO联合CRRT救治的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，65岁，因“十天前外出行走时发现胸闷气喘”于当地医院就诊无效，现患者为求进一步治疗于2021年1月04日来南京鼓楼医院门诊就诊，门诊拟“联合瓣膜病”收治入院。查心超示：二尖瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全，左房附壁血栓形成，中度肺动脉高压。患者于2021年1月12日在体外循环下行二尖瓣置换术+三尖瓣成行术+房颤射频消融术+左房血栓清除术+左房折叠成行术，手术时间320 min，体外循环时间197 min，阻断时间170 min。患者术后返回监护室，于当晚21：40分测心率138次/min，房颤节律，血压50/20 mm Hg，指脉氧76%，急诊床边开胸，排查心包填塞的可能后发现左肺不张导致循环不稳定立即植入ECMO辅助治疗。术后第2天肾灌注不足行CRRT治疗。ECMO运行8 h后循环稳定，于术后第4天撤除ECMO，呼吸机辅助通气8 d后，患者自主呼吸良好，指脉氧99%，顺利拔除气管插管后予无创呼吸机辅助呼吸，术后第9天脱机改用储氧面罩辅助呼吸，间断血滤治疗改善肾功能。术后第10天转入普通病房，继续予强心，营养心肌，调整肾功能，控制液体出入量的处理，于2021年2月5日康复出院。

2 护理

2.1 严密监测生命体征

患者术后返回监护室，24h动态监测生命体征，间隔1 h记录血压，心率及心律的变化，回室当天21：40分患者循环系统不稳定，予以去甲肾上腺素0.3 ug/kg/min、多巴胺8.0 ug/（kg·min）、米力农0.5 ug/（kg·min），测血压73/42 mm Hg，加用垂体后叶素2 u/h后血压仍无上升，剖胸探查，发现左肺不张，充分吸痰后左肺情况好转，但患者氧合及循环仍然不稳定，医生会诊后认为EMCO是有效的治疗方法，于是立即予患者置入ECMO治疗，ECMO运转过程中，注意观察患者生命体征及血流动力学的稳定性。置入ECMO后患者心率为80次/min，桡动脉有创血压为83/50 mmHg，股动脉血压为109/57 mm Hg，循环逐渐稳定。ECMO辅助61h后成功撤机。

2.2 心功能的维护

患者在ECMO辅助治疗下，既要保证循环的稳定，又要进行液体管理，患者心功能的维护难度较大。每班对有效循环和液体入量进行评估和管理，出入量的目标设置由医护每日联合查房时共同决定，护士准确记录每小时的出入量，动态评估，班班交接。同时遵医嘱应用多巴胺，米力农等血管活性药增强患者心肌收缩力，维持患者收缩压在110～120 mm Hg，以达到必要的循环灌注调节。关注患者心功能的指标，其中BNP结果由2 550下降至511 pg/mL，肌钙蛋白T由4.330 ug/L下降至1.031 ug/L，术后第1天心超EF53%到术后第12天EF56%，患者心功能逐渐恢复，未发生心衰等并发症。

2.3 抗凝管理

ECMO治疗首选肝素钠进行全身抗凝，当出现肝素诱导的血小板减少症或肝素抵抗时，可采用比伐卢定或阿加曲班进行抗凝联合。抗凝期间每两小时监测激活全血凝固时间（ACT），维持ACT在180～220 s。每日复查活化部分凝血活酶时间（APTT），维持 APTT 在50～60 s［4］。ECMO联合CRRT期间，由于血细胞受到了破坏，抗凝和凝血是治疗非常重要的环节，抗凝过度易造成出血，反之则易引起血栓形成。CRRT上机前使用12 500 u肝素钠+1 000 mL的生理盐水进行管路预冲。患者在ECMO联合CRRT期间凝血指标在目标值内，ECMO管理无血栓形成。

2.4 气道护理

患者经历了二次开胸手术，创伤大，患者的呼吸功能受到了损伤，气道护理尤其重要。患者术后第1天拔除气管插管，术后第3天因氧合差，动脉氧分压42.5 mm Hg，再次气管插管，纠正低氧血症，二次带管期间在患者有自主呼吸的情况下，白天采用持续气道正压力通气（CPAP）模式锻炼患者自主呼吸，夜间使用镇静药物，呼吸机模式调至同步间歇指令通气（SIMV）模式，一方面锻炼患者呼吸功能，另一方面让患者得到充分休息，减少带管痛苦［5-7］。每日拍胸片，观察患者肺部情况，术后第4天胸片提示右上肺有炎症渗出，由于肺内渗出较多，肺表面活性物质缺乏，气道不开放，肺泡塌陷，必须采用高PEEP方能有效开放气道，使肺泡复张，改善气体分布［8］。患者痰液的性质初始为淡血性稀痰，给予增加PEEP至8 mm Hg后淡血痰较前减少，逐渐变为白黏痰。术后第9天患者呼吸频率16次/min，血气分析氧分压88 mm Hg后拔除气管插管，后予序贯式无创辅助呼吸，间断佩戴储氧面罩，同时予患者呼吸功能锻炼，指导深呼吸锻炼和有效咳嗽，每天3次雾化吸入，予患者拍背体疗，促进痰液排出，保持呼吸道通道，后过度至面罩吸氧。

2.5 肾功能的护理

CRRT联合ECMO辅助治疗有利于患者机体功能的恢复。患者术后回室当天24 h尿量160 mL，予患者行CRRT治疗，每小时观察机器的各项参数，如血流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，及时正确处理各种报警，维持每天负平衡800～1 000 mL。患者CRRT治疗后第3天自身有尿液解出，24 h尿量810 mL，予患者停用CRRT治疗，术后第8天肌酐由术后第1天的594 umol/L降至170 umol/L。患者术后出现肾功能不全，患者停用CRRT治疗期间，肌酐最高达到327 umol/L，遵医嘱予患者口服托伐普坦每天1片、开同复方a酮酸片4片每天3次。同时关注患者电解质情况，每日静脉药液由糖水配置，口服灭菌用水，减少钠氯的摄入。

3 讨论

联合瓣膜病术后紧急二次开胸后，其对治疗的要求较高，且护理难度大。ECMO联合CRRT治疗，为心肺功能的恢复奠定了良好的基础，与此同时护理人员要做好ECMO联合CRRT运行的监护和心功能的维护。ECMO联合CRRT运行期间，要严格管路管理、无菌操作，做好医护人员手卫生，减少感染发生；密切监测患者凝血指标及相关化验检查结果，定期核对机器的运行情况，预防和减少并发症，保持管路通畅，确保患者得到有效的救治。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。