张婷婷，周 洁，王晶晶，舒宝珍

（北京中医药大学东方医院急诊科，北京，100078）

重症肺炎为呼吸系统常见疾病，患者会出现呼吸窘迫、咳嗽、喘鸣、发热等症状，病情严重时可以累及多个脏器，致死率极高［1］。感染肺炎后，患者肺部功能受损，引起呼吸功能减退，内分泌紊乱，常表现出低氧血症等不良反应［2］。随着病情进展，炎性因子大量分泌，肺功能进一步降低，引起患者呼吸系统功能减退或丧失，引发呼吸衰竭［3］。研究［4］指出，在重症肺炎合并呼吸衰竭患者中，其病死率高达33.5%。目前，临床治疗重症肺炎致呼吸衰竭患者的重点在于控制感染，改善患者的通气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭等［5］。机械通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭在临床上应用已非常普遍，但是由于患者基础疾病多，多器官功能损害，耐受性较差，出现并发症的风险也会提高，有效的护理干预可以减少并发症的发生，在临床治愈方面尤为重要。本文回顾了科室收治的1例重症肺炎合并呼吸衰竭高龄患者，通过积极治疗和有效的护理干预措施，改善了患者的通气功能，纠正了低氧血症，患者成功脱离呼吸机，在急诊室留观12天后转入普通病房，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者男性，89岁，于2021年1月18日12点因“突发呕吐，呕吐物为胃内容物”伴意识丧失2分钟，无抽搐，无大小便失禁来医院急诊就诊。既往高血压病史60年，肾病综合征12年。平时口服卡维地洛、硝苯地平控释片，血压基本维持在126/68 mm Hg；口服泼尼松5 mg，1次/d。患者于4月前因尿潴留行膀胱造瘘术，20年前行阑尾切除术，否认其他手术史，否认药物及食物过敏史，否认吸烟饮酒史。

患者入院后完善检查：体温37.4℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压117/62 mm Hg。患者神志清楚，精神弱，形体消瘦，口唇甲床紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。外带膀胱造瘘。胸部X线摄片提示：两肺纹理增重，模糊，右下肺野可见片状致密影，右侧胸腔积液。血常规：血小板（PLT）88×109/L，血红蛋白含量（HGB）108 g/L，白细胞计数（WBC）4.49×109/L，白蛋白18.8 g/L。血气分析：二氧化碳分压（PaCO2）28.2 mmHg，氧分压（PaO2）70.4 mm Hg。便常规潜血试验阳性，胃内容物潜血试验阳性。入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，上消化道出血，低蛋白血症，弥散性血管内凝血。

医嘱病重，通知内科一级护理，给予监护吸氧，留置套管针，准确记录出入量。经过积极治疗与精心护理，患者于1月26日成功脱机，28日患者拔除右侧胸引管。30日患者转普通病房治疗。

2 护理

2.1 有创通气护理

患者于1月18日18点突发意识不清，呼之不应，心率 145次/min，血压 75/40 mmHg，呼吸38次/min，血氧饱和度65%。立即经口行气管插管术，术程顺利，气管导管置入深度距门齿22 cm，妥善固定。连接有创呼吸机840辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数设置：①PC：12 cm H2O；②PS：12 cm H2O；③氧浓度（FiO2）：50%，期间患者血氧饱和度维持在96%以上。医嘱改为病危通知，特级护理。1月20日呼吸机模式改为：自主呼吸模式（SPONT），参数设置：①PC：12 cm H2O；②PS：10 cm H2O；③氧浓度（FiO2）：50%。该模式由患者自主呼吸控制，为患者拔除气管导管做准备。

2.1.1 人工气道护理：协助患者采取舒适体位，可采取半卧位，床头抬高30°，密切关注患者痰液。使用密闭式吸痰装置，当听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、血氧饱和度突然下降时，应立即吸痰［6］，吸痰后要将声门下的分泌物彻底引流出来。交接班每班观察并记录气管插管距门齿深度，监测气囊压力，使气囊压力维持在25～30 cm H2O，采用环绕式固定方法，妥善固定，敷料如遇污染，随时更换。

2.1.2 气管插管口腔护理：根据口腔分泌物情况至少进行2次口腔护理，2名护理人员协作进行擦洗口腔，降低患者口腔疾病发生风险［7］。科室应用中药对患者进行每日两次的口腔护理，中药成分主要是金银花、薄荷等成分，既能够改善患者的口臭，减少因气管插管对口腔黏膜的损伤，又能对口腔中的细菌起到抑制作用［8］，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

2.2 无创通气护理

患者于1月24日意识转清，拔除气管导管，改无创呼吸机V60间断辅助通气，模式：S/T，参数设置：①IPAP：15 cm H2O；②EPAP：5 cm H2O；③氧浓度（FiO2）：50%。期间继续抗感染平喘利尿止血治疗，血氧饱和度维持在98%以上。

2.2.1 选择合适的面罩和佩戴：选择合适的面罩类型及尺寸，在佩戴过程中，可以轻轻地把面罩放在患者脸上，保持其位置。随后开始通风，收紧头带，松紧度以可深入一至两指为宜，不能过紧或过松。过松会增加漏气量并影响人机同步；过紧易造成皮肤压力性损伤。指导患者配合呼吸机吸气和呼气。

2.2.2 并发症预防：无创通气的并发症主要有鼻面部压力性损伤、腹胀、口咽干燥、排痰困难。对于面部压力性损伤，使用泡沫敷料于面部受压部位防止皮肤受损；对于腹胀，采用中药外治穴位贴敷疗法联合中药膏摩技术，达到通腑理气、调节脏腑功能的疗效，方中大黄具有泻下攻积，清热泻火的功效，厚朴配枳实主治脘腹胀满；根据需要适量给予患者饮水，满足机体生理需水量［9］，达到预防口咽干燥的效果；排痰困难采用每1～2小时翻身叩背，振动排痰背心机械辅助排痰，对患者进行肺部震颤以促进痰液排出。

2.3 用药护理

给予静脉美罗培南（0.5 g，每8小时1次）抗感染，多索茶碱（0.3g，2次/d）解痉平喘，氨溴索（30 mg/次，3次/d）化痰，呋塞米（生理盐水10 mL+呋塞米100 mg）利尿，以及血管活性药物（重酒石酸去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）升压药物持续静脉输注。患者病情重，多种药物使用，应注意各药物的相互作用和配伍禁忌，密切观察用药效果和不良反应［10］，同时严格执行查对制度。特殊用药如重酒石酸去甲肾上腺素和盐酸多巴酚丁胺，使用微量泵控制速度泵入，泵管标识明确并24 h给予更换。给予普通冰冻血浆200 mL输注补充凝血因子，输注白蛋白改善低蛋白血症。输注血液制品时，严格执行输血查对制度，输注时使用输血装置，前后生理盐水冲管，输注过程中密切观察有无输血不良反应，及时给予处理。

2.4 管路护理

因患者需要持续泵入血管活性药，经家属同意，1月19日行经皮穿刺颈内静脉置管术，术程顺利，置入14 cm，外余6 cm，妥善固定。行右侧胸腔闭式引流术，术程顺利，置入深度为14 cm，妥善固定。行留置胃管术，术程顺利，置入55 cm，妥善固定。给予凝血酶冻干粉冰盐水间断鼻饲止血治疗。

2.4.1 颈内静脉置管的护理：每班交接班观察置入深度及外余长度，观察穿刺处有无渗血、红肿及分泌物，观察敷料清洁干燥情况，常规每周二、五在无菌条件下更换敷料，如遇污染、潮湿、卷边及时更换。

2.4.2 呼吸机管路的护理：护理操作过程中应动作轻柔，不要过分牵拉呼吸机管路，避免重物压迫管路，防止由于护理操作不当或者重物作用造成气道的损伤和管路的脱出。呼吸机管路做到无堵塞、无漏气、无扭曲，确保患者机械通气的有效潮气量，同时要及时倾倒集液杯里的液体。呼吸机管路每周更换1次，如有污染随时更换。

2.4.3 胸腔闭式引流管的护理：每班交接班查看引流管的位置及固定情况，观察引流液的色、量、质，常规每周二、五无菌条件下更换敷料，如遇污染、潮湿、卷边及时更换。采取高举平台法固定引流袋，预留足够长度的管道，确保患者可以顺利进行翻身，更换体位时动作轻柔，避免置管位移、脱出或是旋转［11］。

2.4.4 胃管的护理：每班交接班查看胃管的置入深度及固定情况，采用具有延展性的粘性胶带结合高举平台法固定胃管［12］，做到无扭曲、无打折。

2.4.5 尿管的护理：该患者有膀胱造瘘，每日两次生理盐水对造瘘口周围皮肤消毒，集尿袋位于膀胱以下水平，每周更换集尿袋，每10天更换留置尿管。

2.5 肠内营养支持

合理有效的营养支持是保障重症患者康复的基础，早期肠内营养较肠外营养有明显优势，常被作为营养支持的首选方案［13］。1月26日胃潜血结果阴性，开放肠内营养支持，给予肠内营养液（TPF）鼻饲泵入，肠内营养液泵入期间，床头持续抬高≥30°，并在肠内营养后继续维持原体位30 min［12］。初始以 30 mL/h起泵，每4 h监测胃残留量，根据残留量调整泵速和目标喂养量，鼻饲前后用30 mL温水冲管。肠内营养需要吸痰时，立即停止喂养、浅部吸痰、体位管理、减少刺激等措施减少误吸和返流［12］。

2.6 皮肤护理

压疮的预防和护理是是危重患者基础护理的重要组成部分，恰当、规范的护理措施可以减少患者在患病卧床期间皮肤受损等问题的发生，提高生活质量［14］。给予患者使用气垫床，至少每两小时翻身拍背，更换翻身垫1次，翻身时避免推、拉、拖等动作，及时清理大小便，便后温水擦洗，保持皮肤清洁干燥。

2.7 加强心理护理

患者行机械通气治疗期间，无法清晰准确的发音表达，自理能力下降，对环境陌生，对周围机器的恐惧以及对环境的陌生等多种因素的影响，患者会感到害怕、焦虑和不安，也会产生一些悲观的情绪，担心是否能够愈合。考虑到这些因素，在护理的整个过程中要密切关注患者心理，用亲切的语言或者通过手势、写字板等形式与患者交流，进而安慰患者，提高患者战胜疾病的信心，也要善于用通俗易懂的语言解释患者的疑惑，消除患者的不安和焦虑，使患者能够更好的配合治疗和护理，争取早日康复。

3 讨论

重症肺炎患者一般自身基础病较多，起病急，进展快，更容易出现合并呼吸衰竭的症状，临床上治疗难度大，致死率高。本例老年患者通过抗感染、机械辅助通气等一系列对症治疗联合有效的护理干预措施，从气管插管辅助呼吸成功过渡到双鼻导管吸氧，无压疮、血栓以及交叉感染的发生，渡过危险期，进入普通病房治疗。由此可见，严密观察患者病情变化，加强气道和管路管理，严格用药护理和无菌操作控制预防感染，早期肠内营养支持，以及有中医特色中医外治法的应用，加强心理护理等这些有效的护理干预措施，可以有效减少并发症发生风险，促进患者康复，同时也有助于提高护理质量和水平。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。