1例重度营养不良老年患者的护理

2021-11-19于娜娜

中西医结合护理 2021年12期

于娜娜

（北京市隆福医院康复科，北京，100010）

营养不良是由于摄入不足或食物不能充分利用，以致不能维持正常代谢，迫使机体消耗自身组织，出现体重不增或减轻，生长发育停滞，脂肪逐渐消失的一种慢性营养缺乏病［1］。国内老龄化趋势加重，老年患者并发相关营养不良的风险较高。因此，针对老年患者营养不良的治疗和护理是临床关注的重点。本文总结1例重度营养不良老年患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，77岁，主诉：间断腹痛1年余，纳差，消瘦2月。现病史：2020年5月2日患者无诱因出现腹痛，呈针刺样持续不缓解，位于剑突下及脐周，查血常规、肝肾功大致正常，腹部CT示胆囊体积增大，胆囊颈部结石1.1 cm，予抗感染、曲马多止疼治疗，缓解症状。此后平均每月发作1次，症状、性质、治疗同前，疼痛好转，但出现纳差、进食量较前减少1/3、消瘦。2021年3月患者症状加重，表现为发作频率增加，3月12日、3月19日以及3月20日均发生腹痛，呈针刺样，NRS评分5～6分，持续无缓解，伴恶心、呕吐胃内容物，就诊于北大国际医院，完善相关检查，腹部B超示胆囊体积10.50 cm×4.20 cm，胆囊颈部结石2.20 cm×1.40 cm，予抗感染、曲马多止疼治疗，缓解症状，仍有纳差、进食量减少。2021年3月24日间断腹痛、纳差、体质量减轻，就诊于本院，胆囊颈部结石明确，3月26日多学科会诊，无急诊手术禁忌，可考虑择期手术。

医务人员与患者家属沟通后，决定保守治疗，予以低盐低脂、少食多餐、肠内营养制剂口服补充营养，检测白蛋白、体重改善后出院。2021年8月22日患者因进食后上腹胀，睡眠差，黄稀便于本院就诊，查血常规：血红蛋白（HGB）112 g/L，白蛋白（Alb）30 g/L，血清前白蛋白（PA）130 mg/L。为进一步治疗，评估并改善患者营养状态收治入院。起病以来，患者精神弱、嗜睡，纳差，黄色糊便每3～4天1次，有排气，小便大致正常，体质量近1年下降32 kg。既往类风湿性关节炎、肺间质纤维化13年，目前尼达尼布150 mg bid，泼尼松1.5片，1次/d，乙酰半胱氨酸雾化，钙尔奇D 1片，1次/d，骨化三醇1片，1次/d。既往发生过限制性通气功能障碍伴弥散功能减低。既往胃食管反流病7年，目前口服波利特10 mg qd。既往糖尿病10年，曾口服格华止、怡开治疗，近5年未服用，监测随机血糖6.2 mmol/L。否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。患者入院体格检查：体温36.5℃，心率68次/min，呼吸20次/min，血压85/52 mm Hg，体质量48 kg身高173 cm，BMI16.04 kg/m²。患者步行入室，发育正常，消瘦体型，神志清晰，自主体位，安静面容，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦区无压痛，双耳听力正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺闻及爆裂音，下肺为著，腹软，剑突下及脐周轻压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征（－），双下肢无水肿。入院诊断：重度营养不良、低白蛋白血症、胆囊结石、类风湿性关节炎、肺间质纤维化、胃食管反流病、重度骨质疏松、睡眠障碍、颈椎病、2型糖尿病。入院后多学科团队进行会诊、评估，根据患者病情制定相应的护理计划及治疗方案。

2 护理

2.1 综合评估

患者入院后进行老年综合评估，内容包括影响其健康的多种临床问题，如躯体功能、认知功能、心理状况、营养状况、社会支持等。①营养状况：患者体重：48 kg，身高：173 cm，BMI：16.04 Kg/m²，消瘦。营养状况采用微营养评估量表（MNA-SF）［2］评估，该患者3个月内食欲量严重减少，体重下降＞3 kg；需要长期卧床或轮椅，未受到心理创伤，精神正常，小腿围28 cm得分为4分，存在营养不良。②躯体功能：衰弱评估使用Fried衰弱诊断标准［2］，该患者在过去1年中体重下降32 kg；步速0.375 m/s，存在行走速度减慢；握力20.8 kg，存在握力减弱；每周平均活动总量=2.5MET-hr，存在低体能；患者自述不存在疲乏。评估结果显示，满足5项中4项，诊断为衰弱。③跌倒/坠床危险因素评定（FRA）：多醒1分，失眠1分，行走需要辅助设施3分，视觉受损1分，听觉受损1分，糖尿病用药1分，止疼药1分，骨质疏松1分，总分10分，评定为高危。④日常生活活动能力采用Barthel指数评估，该患者3个月前日常生活活动能力（ADL）评分100分，日常生活自理，入院后评分：进食10分，洗澡0分，修饰5分，穿衣10分，控制大便10分，控制小便10分，如厕5分，床椅转移10分，平地行走5分，上下楼梯0分，总分60分，属于中度依赖，日常生活能力有所下降。⑤行走能力评估：行走需使用拐杖，能行走10～20 m，存在行走能力下降。⑥吞咽功能洼田饮水试验：Ⅰ级，可疑吞咽障碍。⑦认知功能（MMSE）：无无焦虑、无抑郁，其中“用右手拿着这张纸”错误，评分29分，正常。谵妄：无；

2.2 护理计划

患者入院后，在入院24 h内对患者进行全面评估，根据评估结果、患者及家属的需求，评估患者的住院时间，尽早制定出院计划，使患者尽早回归。该患者经过多学科团队评估，确定其住院期间需要解决的主要问题为“营养支持治疗，改善患者营养状况，进而促进其食欲，增加进食量，因患者有多年胃食管反流，患者行老年综合评估，衰弱、跌倒风险高，予加强防护。

2.3 多学科团队照护

2.3.1 营养支持与措施

2.3.1.1 一般护理：患者入院给予低盐低脂饮食，少食多餐，根据患者每日基础能量需求，口服营养液［3］。给予安素，12勺/日。指导患者正确的饮食方式，增加富含维生素、蛋白质等食物的搭配，改善患者的营养状况，避免辛辣、油煎、坚果类的摄入。遵医嘱给予泼尼松15 mg qd、易维适0.2 g bid，辅以补钙、补维生素D治疗。口服给药嘱患者坐位，头略低吞服，防误吸。记录出入量，详细记录进餐时间、进餐种类等饮食情况，每日巡查患者饮食状态，并嘱照护者严格按方案落实干预计划。

2.3.1.2 多学科会诊：患者进食量较少，请营养科会诊，建议给予置鼻空肠管，肠内营养支持。鼻空肠管在重度营养不良患者中行EN支持可改善患者的营养，提高患者抵抗力，减少并发症，改善预后［4］。2021年8月27日于介入科行鼻空肠管置入，置管当日给予温水20 mL/h泵入，患者耐受好。置管2 d给予EN治疗，匀速泵入瑞素，目标量1 000 mL/日，30 mL/h起泵，温水20 mL间隔2 h泵入1次。置管第3天，患者耐受好，大便正常。经营养科会诊，给予能全力750 mL/日，以60 mL/h泵入，温水20 mL间隔2 h泵入1次，评估患者营养状况及耐受程度，缓慢增加。EN支持治疗1周，复查体重减少2 kg，白蛋白（Alb）36 g/L较前增加，血清前白蛋白（PA）191 mg/L，较前增加。

2.3.2 衰弱护理

2.3.2.1 环境干预：患者病房内设置时钟与白板，白板每日更新当日日期及天气，以帮助患者维持时间定向力；护士在每日进行晨间护理时向患者介绍自己，并提示患者现在的时间、所做的护理操作；同时，护士了解患者平时的兴趣爱好，在病房内的小白板上列出每日活动计划，如上午的活动包括走廊行走、读报等，晚上的活动包括在病区内听收音机、与家人聊天等。患者在住院期间尽量维持平时的生活习惯，保持对于时间、地点的定向力。

2.3.2.2 运动干预：运动可改善患者衰弱及认知水平［5］。康复师根据患者的日常生活活动能力，为其设定运动干预方案，以帮助恢复活动。护士在保障安全的前提下，督促并鼓励患者活动、下床行走，促进日常生活活动能力及行走能力的恢复，增加患者体力活动，以达到改善认知衰弱和预防痴呆的目的。

2.3.3 跌倒预防

2.3.3.1 基础护理：保持病区地面干燥；衣服、鞋子尺码合适；病室光线明亮；病床处于最低位；常用的物品放置在患者能拿到的地方；呼叫器放在患者可触及之处；指导患者及陪护使用卫生间紧急呼叫器；向患者及陪护进行跌倒健康教育。护士指导患者及陪护起立三部曲：第一步：醒后卧床半分钟；第二步：坐半分钟；第三步：站立半分钟。睡醒要起床前、久坐、久蹲要起身站立前，均先暖身活络筋骨，再改变姿势，预防姿势性低血压引起的跌倒。护士每日须床旁交接班，交接跌倒风险因子及评估预防跌倒措施。

2.3.3.2 康复功能训练：肌力、步态及平衡功能训练可以减少老年人跌倒几率。适宜的力量训练可以改善肌肉功能，提高平衡能力，对预防和缓解骨质疏松及老年人跌倒有很大作用［6］。肌力训练：护士与康复师鼓励患者减少静坐，增加主动活动。指导患者平卧抬腿：10个为1组，一次做2组；直膝抬腿：采用坐姿，背部仅靠椅背，上体保持直立，然后髋关节不动膝盖伸直维持3～5 s，每次重复5～10次。平衡训练：站立时一脚在前一脚在后，前后维持一条直线，稳定10 s。

2.3.3.3 合理用药：多重耐药菌是指对通常敏感的常用的3类及3类以上抗菌药物同时耐药的细菌［7］。患者入院前吃6种口服药，请药剂师会诊，给予药物重整，调整为4种口服药。护理人员需要查看患者所用药物的不良反应，针对降糖药，护理人员应细致指导患者用药方式，并告知用药的不良反应，嘱患者用药期间若产生眩晕、无力等症状，则注意卧床休息，注意观测血糖，预防跌倒发生。

2.4 预防误吸

责任护士对患者及其家属进行进食指导，防止患者吞咽困难、误吸的发生，保证患者安全进食。告知患者进食应在安静、清醒、思想集中时进行，进食前充分排痰，避免进食中咳嗽。进食时嘱患者尽量取90°坐位。进食时一口量不要太多，一般1汤匙为宜；进食速度不宜过快，待一口食物完全咽下后再食下一口。鼻空肠管营养泵入时，应抬高床头30°～45°，减少误吸。进食后不宜立即平卧，应保持坐位或半卧位30 min以上，以避免胃内容物反流引起误吸。进食后不宜立即进行刷牙、口腔护理等刺激咽喉部的操作，以免引起恶心呕吐而误吸。康复师指导患者每日进行吞咽功能锻炼，教会患者吞咽康复操，颜面部按摩；口腔操、鼓腮；床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）。同时指导家属在患者进食过程中密切观察其进食情况，协助患者安全进食。患者进食期间，责任护士加强巡视，检查患者的食物选择、进食体位是否符合要求，一旦发现有不当之处立即予以纠正。

2.5 动态问题—预防鼻空肠管堵管及脱落

护士每天对导管体外长度进行检查、固定，确定导管末端位置，避免因翻身等因素造成位移、脱落、扭曲等情况。导管固定在鼻翼、面颊处用高举平抬法进行固定，固定时为减少患者过敏等不适症状出现，应选用抗过敏胶布固定鼻空肠管。指导患者做好口腔清洁，减少口腔感染的几率［8］。在为患者进行EN支持的过程中，护理人员每日应用温开水50 mL脉冲式冲洗管道，避免管道中残留的营养液将管道阻塞，一旦发现营养管阻塞现象，应采用低压方式对管道进行反复冲洗。

2.6 出院准备

2.6.1 出院评估

该患者因重度营养不良入院，存在衰弱和跌倒高风险，故对其进行全科照护，取得了较好的疗效，出院前对该患者再次评估，复测腹部症状、生命体征、大便、血糖、肝功、电解质等指标，确保患者达到预期目标。

2.6.2 出院计划

住院14日后，患者返回长期照护机构。老年患者营养不良是跌倒的风险因素［9］。与长照机构进行对接及宣教，嘱患者及照护者重视对重度营养不良护理的干预。患者于出院后，继续能全力1 000 mL/d，鼻空肠管泵入，60～80 mL/h泵入，并嘱照护者在肠内营养泵入的同时，为患者准备患者喜爱、色香味美的食物，以增进食欲。可加食少量固体饮食（米饭+瘦肉）、流质饮食（牛奶、米汤等200～500 mL/d）。做好患者内在自主意识和外在宣传防护，加强老年人防跌倒风险的意识，尽量清除住处的障碍物，安装防滑地板，晚上走动确保光线明亮。尽量让患者住在低层或有电梯的公寓，适合户外活动。教会患者及照护者进行鼻空肠管妥善管理的方法，并可准确复述。出院后，进行出院电话、微信随访，定期通过微信平台等向患者及照护者推送居家健康教育相关知识［3］。