刘文青，李 静，王艳伟，王晓双，孙跃华

（北京市平谷区中医医院普内一科，北京，101200）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病［1］。近年来，随着人们生活行为、饮食习惯的改变，COPD发病率急剧升高，已成为临床常见公共卫生问题，且是世界经济负担的第五位［2-3］。因此，加强对COPD患者的管理，广泛开展健康教育和康复训练势在必行。临床上常采用肺康复训练提高COPD患者的运动耐力，减轻呼吸困难症状，提高生命质量［4-5］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭属于急危重症，常规的治疗方法多为给予呼吸兴奋剂、低流量氧气吸入等，但治疗效果欠佳。无创正压通气可有效降低患者的呼吸做功，并于短时间内纠正机体的异常现象，确保呼吸顺畅，显著改善病情［6］。虽然无创正压通气可增加患者的氧供，帮助其通气，但也会引起相关的并发症，包括口鼻干燥、腹胀、心律失常等。肺康复是指对慢性呼吸系统疾病伴随生活能力下降的患者采取的综合康复措施，目的是减轻患者的呼吸困难情况，改善日常活动能力。因此，本文主要总使用无创机械通气的AECOPD患者早期肺康复护理经验，以期为今后大范围的研究提供线索和参考。

1 临床资料

患者男性，75岁，病历号：57674，主因咳嗽、喘憋反复发作7年，加重10 d，发热1 d，就诊于北京市平谷区中医医院门诊，为求进一步系统诊治，遂收治入院治疗。患者现症见：咳嗽，咯少量黄白痰，喘息、活动后加重，喉间可及哮鸣音，周身乏力，时有鼻塞，鼻流浊涕，纳可，寐欠安，小便可，大便干、1行/d。舌暗红，苔白，脉弦滑。T：36.5℃，P：77次/min，R：18次/min，BP：130/70 mm Hg。既往史：1.高血压病史28年；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，高脂血症病史26年；3.睡眠呼吸暂停病史7年余；4.过敏性鼻炎病史6年余。个人史：吸烟史30余年，20支/d，已戒10年余；少量饮酒史。胸CT示：①双肺下叶炎症，较前范围略变广；②双肺气肿合并肺大疱。B超示：①主动脉瓣钙化伴返流（轻度）；②主肺动脉及左、右肺动脉分支扩张。生化检查：①血氧饱和度29%、pH 7.459、PCO237.6 mm Hg、PO268.6 mm Hg、K+3.46 mmol/L、Glu7.2 mmol/L；②痰标本：草绿色链球菌+++，干燥奈瑟菌+++；③血常规示：白细胞11.0×109/L、C-反应蛋白71.8 mg/L。患者呼吸困难量表分级2级；6 min步行距离200 m，中途停止。中医诊断：肺胀痰热壅肺证。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（C组）；②肺部感染；③支气管哮喘；④睡眠呼吸暂停低通气综合征；⑤过敏性鼻炎；⑥高血压病2级，高危组；⑦高脂血症；⑧冠状动脉粥样硬化性心脏病。

患者入院后给予内科一级护理，低盐低脂饮食，长期氧气吸入2 L/min，无创机械通气。耳穴压丸治疗取穴：肺、脾、肾、大肠、内分泌，穴位贴敷治疗配方：白芥子3 g，黄芩3 g，法半夏3 g，延胡索3 g，甘遂1 g，冰片1 g。口服药：孟鲁司特钠片5 mg，每日1次；苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次；厄贝沙坦氢氯噻嗪片12.5 mg，每日1次；羧甲司坦口服溶液10 mL，每日3次；复方鲜竹沥液20 mL，每日3次。吸入药物：噻托溴铵粉雾剂18 ug，每日1次。静点药物：氯化钠注射液100 mL+二羟丙茶碱注射液0.5 g入壶，每日1次；盐酸氨溴索氯化钠注射液30 mg，每日2次；氯化钠注射液100 mL+注射用头孢他啶2 g，每日3次。

患者入院第1天掌握缩唇呼吸、呼吸训练器使用方法。入院第6天，护士运用mMRC呼吸困难程度量表评估，分级为1级，喘憋明显缓解，达到预期目标。患者入院当天下午，能演示有效咳痰方法；患者入院第3天，通过交流，患者诉排痰顺畅，且痰液逐渐减少，达到预期目标。患者入院第6天，6 min步行试验步行距离540 m；出院前1日ADL生活自理能力评分95分，达到预期目标。患者活动耐力得到较大提升。入院第3天，患者夜间睡眠达7 h，白天精神状态佳。患者住院期间未发生窒息、气胸等意外情况，达到预期目标。

2 护理

2.1 健康评估

患者的健康评估包括①一般情况评估；②呼吸困难程度评估；③活动耐力情况；④日常活动对患者喘憋、咳嗽的影响；⑤喘憋发作情况，排痰情况以及对睡眠的影响；⑥跌倒风险；⑦压疮风险；⑧自理能力评估；⑨心理评估。

2.2 护理诊断、目标、措施、完成时间

2.2.1 气体交换受损：护理目标：患者入院第1天能掌握缩唇呼吸方法，学会呼吸训练器的使用，入院第6天喘憋明显减轻。护理措施：（1）休息与体位：急性期卧床休息为主，指导喘憋严重时可取半卧位。恢复期采取舒适的体位。（2）活动量安排：①向患者演示缩唇呼吸、呼吸训练器的使用方法，根据病情，每日3次，每次5～15 min。②肺康复护士带领患者完成肺康复操，并监测心率、血氧等指标，患者运动过程中如果喘憋加重、心慌等不适立即停止运动，并通知医生给予相应处理。完成时间：入院当天掌握锻炼方法，每日按计划完成。（3）氧疗护理：①遵医嘱采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2 L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧状况，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。②遵医嘱给予患者每晚佩戴无创呼吸机6 h。完成时间：入院至出院，每日交接班、巡视时查看氧流量、呼吸机佩戴及参数情况。（4）遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。完成时间：入院至疗程结束。（5）遵医嘱穴位贴敷，取大椎、天突等穴。完成时间：入院第2天开始至出院，每日1次。（6）遵医嘱耳穴贴压，取肺、脾、肾、大肠、内分泌等穴。完成时间：入院第2天开始至出院，每周2次。

2.2.2 清理呼吸道：护理目标：患者入院当天能掌握有效咳痰方法，能有效咳出痰液。入院3天咳痰量明显减少。护理措施：（1）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状以及咳痰是否顺畅。完成时间；入院前3天每日晨晚交班时，以后每日晨交班。（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。完成时间：入院前3天每日晨晚交班时，以后每日晨交班。（3）指导患者有效咳嗽：①咳嗽时机：如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于患者睡眠。②咳嗽方法：咳嗽时，患者取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。也可进行背部叩击，有利于分泌物的排出。完成时间：入院当天，以后每日查看效果。

2.2.3 活动无耐力：护理目标：患者1周内活动耐力得到提高，6 min步行试验步行距离＞500 m；患者出院前ADL生活自理能力评分＞90分。护理措施：①由肺康复护士根据6 min步行试验结果制定锻炼方案。锻炼项目包括：快走、肺康复操、哑铃；锻炼形式：有氧运动与无氧运动相结合，目的是耐力和肌肉力量得到同步提升。安全监测：锻炼前后监测心率、血氧等指标，记录锻炼过程中的不适等特殊情况。每日坚持，循序渐进。完成时间：入院当天、住院第6天完成6 min步行试验；入院当天、出院前一日完成ADL生活自理能力评分。②每日与患者沟通运动方案是否需要调整，以争取患者积极配合。完成时间：每日锻炼结束后。

2.2.4 睡眠型态紊乱：护理目标：患者入院3天喘憋不再影响睡眠，夜间睡眠时间＞6 h，白天精神状态佳。护理措施：①根据护理评估结果，患者睡眠障碍主要是由于夜间喘憋、咳嗽，因此鼓励患者积极配合医生坚持各项平喘化痰消炎等治疗。完成时间：入院当天完成宣教，增加患者依从性。②病室环境保持安静、整洁，空气清新，治疗及换药动作轻柔，语气缓和，睡眠时关灯。完成时间：住院期间每日夜班进行病室环境管理。③在病情允许的情况下，白天减少睡眠次数及时间，适当增加活动量。完成时间：入院当天完成宣教。④减少睡前活动量，睡眠服热牛奶，或温水泡脚。完成时间：入院当天完成宣教。⑤必要时给予镇静安眠、舒张支气管药物。并观察用药效果及反应。完成时间：必要时。

2.2.5 潜在护理问题：潜在护理问题包括窒息、气胸。护理目标：避免患者住院期间发生窒息、气胸。护理措施：①专人陪护，加强巡视，将呼叫器放于床旁。告知患者如果突然胸闷喘憋加重，胸痛、严重呼吸困难、皮肤发紫、呼吸急速立即呼叫。完成时间：入院当天完成宣教。②严格遵照医嘱调节呼吸机参数。避免因气流过大导致肺大疱破裂，引发气胸。完成时间：住院期间夜班护士核对呼吸机参数。③夜间可采用半卧位，有咳痰时身体前倾，动作轻柔，尽可能将痰液咳出。咯痰不爽时可频饮温开水，以助咳痰。完成时间：入院当天完成告知，以后交接班加强巡视。④准备好抢救器材及药品，一旦发生窒息、气胸等紧急情况，立即给予抢救。完成时间：入院至出院。

3 讨论

COPD患者发病时，通气功能与肺功能下降，易出现咳嗽、气促、呼吸困难、咳痰等症状，严重影响呼吸功能［7］。无创呼吸机（NPPV）可改善患者的通气情况、缓解呼吸肌疲劳，但康复进程缓慢，仍需加强护理［8］。与稳定期后期开始的康复相比，慢阻肺急性加重后的早期肺康复对身体机能的改善更为重要［9］。肺康复方案宜持续6～8周，推荐每周进行两次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练［10］。本个案中采取呼吸训练器、哑铃、肺康复操、快走、有效咳嗽、缩唇呼吸等多种形式锻炼，既有耐力训练，也有抗组/力量训练，根据患者病情，对患者进行间歇训练，并根据住院日数，妥善安排各训练项目，内容丰富，患者依从性高。笔者希望通过对该个案的成功经验总结，对后期大范围开展早期肺康复护理研究提供可靠参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。