陶伟 郭程 刘力 谢黎峰 陈永华 高晓辉 邓汝林 陶军

1 南昌大学第二附属医院（南昌330000）

2 中山大学附属第三医院（广州510000）

3 南昌市洪都中医院（南昌330000）

肩袖损伤发病率占肩关节疾病的17.0%至41.0%[1]，也是导致肩关节疼痛、肩关节功能减弱的主要原因。肩袖全层撕裂的患者可能因撕裂面积逐步增加而导致肌腱回缩以及肌肉不可逆性萎缩，故大多数肩袖损伤都需要手术干预[2]。肩关节镜因其创口小、并发症发生率低已成为治疗肩袖损伤的主流方式。然而，除手术技术外，患者术后功能康复及创伤后心理康复往往在整个疾病治疗过程中起重要作用。丹麦Kehlet 教授[3]首次提出快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念，旨在以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，加快患者的康复速度。然而目前快速康复外科相关研究中，少见肩袖损伤术后早期功能康复效果与心理康复之间关系的阐述。身心两方面的健康既是相辅相成的，研究快速康复模式心理生理变化对术后肩关节功能康复的影响具有重要意义。本研究以52 例行肩关节镜下单排固定技术治疗的肩袖损伤患者为研究对象，对快速康复外科模式和传统模式的术后肩关节恢复效果进行比较，为肩关节镜下肩袖损伤的康复提供合理的参考方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共有52 例患者按流程完成观察研究，无中途退出，所有患者随访均至少3 个月，纳入标准：①需行肩关节镜下手术治疗的单侧肩袖损伤患者；②均经MRI确诊，肩袖肌腱退缩程度依据Patte 分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型撕裂患者；③患方签署知情同意书；④完整随访3个月及以上。排除标准：①高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病；②合并关节盂唇、肩胛下肌及肱二头肌腱损伤，盂肱关节关节炎；③既往有患侧肩关节手术史或意愿保守治疗者；④紧急手术，先天关节畸形，以及可能影响康复的疾病（如麻痹、脊柱畸形、自身免疫疾病、心肌梗塞等）。

选取我院2018年10月至2019年10月期间收治的应用全关节镜下治疗单侧肩袖损伤患者52 例。所有患者术前均接受了详细的问诊和查体，并通过肩关节MRI 检查予以确诊为冈上肌肌腱撕裂，所有患者均有不同程度的肩关节疼痛和活动障碍。其中男17例，女35例，优势肩34例，非优势肩18例；年龄36～71岁，平均59.7 ± 5.1岁；病程1个月至4年，平均23个月；其中23 例患者有外伤史，29 例患者无明显诱因；按随机数字表法将52 例患者分为快速康复组27 例和传统康复组25例，2组患者一般情况及病情（性别、年龄、身高体重、撕裂部位及Patte 分型）经统计学分析比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究已通过我院伦理委员会批准（赣卫科教字：2019-21号），所有患者均知情同意并签署知情同意书，该研究未接受任何厂家资助。

1.2 处理方法

1.2.1 治疗方法

2组患者均采用侧卧位，患肢外展30°、6 kg持续牵引，手术常规采用肩关节后侧、前侧，前外及后外侧入路。所有患者均于肩关节镜下应用单排固定技术修复肩袖损伤，手术均由同一组医师实施。术后在骨科病房接受康复锻炼，2组患者均由同一组康复医师指导进行早期康复锻炼。

1.2.2 围手术期处理及心理状态评测

两组在入院第1 天进行心理状态评测，快速康复组在住院期间采用快速康复外科理念管理。其主要措施有：（1）术前宣教：快速康复组患者入院第1 天心理评测后根据评估结果对患者实施针对性心理疏导，由ERAS团队提供耐心的个体化问题咨询，增强患者治疗的信心。由术者提供一对一视频，播放我院关节镜下肩袖修补成功患者的手术过程及康复锻炼视频，提供正确的手术心理预期指导；通过发放宣传手册等方式帮助患者及家属随时记忆受教内容，避免遗忘。（2）术前糖预处理：快速康复组预计上午手术的患者，术前日晚上10 点之后禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤），手术当天上午7 点前口服200～400 mL（1～2 瓶）麦芽糊精果糖饮品，每瓶中含能量100 kcal；预计下午手术的患者手术当天上午10 点前口服200～400 mL（1～2 瓶）麦芽糊精果糖饮品（术前日不限制入量，手术当日术前饮水总量不超过800 mL）[4]。（3）术前镇痛及预防性抗生素使用：术前日晚口服塞来昔布0.2 g 及奥美拉唑40 mg[5]，预防消化道应激反应；切口前1小时内皮肤准备和抗生素（头孢呋辛2.0 g）。（4）术中管理：快速康复组首选全麻+神经阻滞麻醉，术中给予氟比洛芬50 mg静脉输注；术中予以毛毯保温，术中灌注冲洗液体提前水浴加温至37.0℃；控制性降压90～100 mmHg/60～70 mmHg；手术结束时关节周围注射罗哌卡因2支，不鼓励常规留置引流管及尿管。（5）术后肠道管理：术后麻醉清醒后无恶心呕吐的情况下早期饮水及口服辅助营养，促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，术后6小时适当补充蛋白质。（6）术后疼痛管理：口服塞来昔布，给予氟比洛芬注射液50 mg静脉注射，连续3天；患肩予以冰敷，连续冰敷20 min后间隔2 h再次冰敷，手术当天睡眠欠佳患者予以口服艾司唑仑1 mg 进行睡眠干预[6]。（7）限制围手术期的液体输入量：无特殊情况，每天总输液量不超过500 ml。（8）术后系统康复锻炼：快速康复组行“超前镇痛”[7]处理，在康复医师指导下行早期功能锻炼。根据损伤分型及术中损伤程度不同给予不同程度训练，但均以无痛或轻微疼痛下最大限度锻炼为标准[8]。①患者麻醉清醒以后，嘱患者开始握松拳以及屈肘运动，由医生或康复医师指导患者规范动作以及每次运动的持续时间及次数，并告知患者运动的注意事项；②术后第1天，肩关节处于外展位固定，在保持手掌运动的同时，加上肩关节的活动，此阶段肩关节需要被动活动，患者需在家属协助仰卧位下完成各个方向的被动活动及钟摆、划圈训练，不可做主动活动；③术后6～12周，逐渐完成所有肩关节平面最大范围活动，开始低强度肌肉活动及被动张力，如被动内外旋、爬墙、耸肩等训练。（9）出院随访及结果评估：做好院外指导，要求患者术后1月、2月、3月至门诊进行回访，有问题随时就诊，并进行电话随访调整督查各个阶段康复运动及疼痛情况。

传统康复组治疗措施：（1）入院时对患者进行常规健康宣教，告知患者手术注意事项及可能并发症并签署同意书。（2）术前禁食、禁饮10～12小时。（3）术前不给于镇痛药物；切口前1小时内皮肤准备和抗生素（头孢呋辛2.0 g）。（4）手术麻醉予以全麻，术中注意保暖，常温液体灌注，血压高于140/90 mmHg予以控制，手术结束时关节周围不注射麻醉镇痛药物，不鼓励常规留置引流管及尿管。（5）术后6小时开始进食。（6）术后给予氟比洛芬注射液50 mg静脉注射。（7）围手术期的液体输入量不予以限制；（8）同一组康复医师指导下肩关节制动4 周后开始康复锻炼。（9）出院后做好院外指导，术后1月、2月、3月患者到门诊进行回访。

1.3 监测指标

1.3.1 两组患者焦虑、抑郁及疼痛评价

测量患者入院第1 天、术后3 天、术后2月、术后3月的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）及疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

1.3.2 两组患者应激水平指标比较

测量患者术前即刻、术后第1、2、3 天晨起空腹血糖、晨起空腹胰岛素和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等指标。

1.3.3 两组患者住院期间满意度比较

记录两组患者患者住院期间满意程度（分为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意），非常不满意计－2分，不满意计－1分，一般计0分，满意计1分，非常满意计2分。

1.3.4 两组患者肩关节功能比较

记录并比较两组术前，术后1、2、3 个月欧洲肩关节协会Constant肩关节评分、美国肩肘协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons’Form ，ASES 评分）。Constant评分系统主观和客观成分比例为35/65，其中疼痛15 分，日常活动20 分，肩关节活动范围40分，力量测试25 分，分数＞90 分以上为优，89～80 分为良，79～70 分为可，＜70 分为差。ASES 评分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100 分，分数越高表示肩关节功能越好。

1.4 统计学分析

采用IBM SPSS 26.0 统计学软件，数据资料先采用Levene 检验判断数据是否为正态分布，符合正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布的计量资料用中位数（M）和四分位间距（Q）表示；两组患者组间等级资料比较采用秩和检验，计数资料采用卡方检验；两组患者组间的一般计量资料、入院第1天及术后1、2、3个月的VAS 评分、SAS 焦虑评分、SDS 抑郁评分、Constant评分和ASES 评分比较采用独立样本t检验，两组患者的Constant评分和ASES评分肩关节功能评分组内比较采用单因素方差分析；两组术前即刻与术后1、2、3天的空腹血糖、空腹胰岛素、CRP值以及患者住院满意度采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前及术后焦虑、抑郁及疼痛评分比较

两组患者入院第1 天焦虑、抑郁及疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；快速康复组术后第3 天、术后第2个月及术后第3个月的焦虑、抑郁评分上低于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）；快速康复组在术后第3 天、术后第2 个月时疼痛评分优于传统康复组（P＜0.05），在术后第3 个月时，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者焦虑、抑郁及疼痛评分比较

2.2 两组患者术前及术后空腹胰岛素、空腹血糖及C反应蛋白指标比较

快速康复组在术前即刻血糖高于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他时间点两组患者间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术前即刻空腹胰岛素及C 反应蛋白值差异无显著性意义（P＞0.05），两组术后各个时间点空腹胰岛素值差异无显著性（P＞0.05），快速康复组术后各个时间点C 反应蛋白值均低于传统康复组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前及术后应激指标情况比较[M（Q）]

2.3 两组患者术前及术后肩关节Constant 评分及ASES评分比较

两组患者术前肩关节Constant评分及ASES评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后各个时间点肩关节功能评分组内比较均优于术前（P＜0.05）。术后1 个月、术后第2 个月时快速康复组患者的Constant评分及ASES评分显著优于传统康复组评分（P＜0.05），两组患者术后第3个月肩关节评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术前及术后肩关节功能评分比较

2.4 两组患者住院期间满意度比较

快速康复组在住院期间满意度优于传统康复组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 快速康复组与传统组患者住院期间满意度比较（例）

3 讨论

随着全民运动健身兴起以及人口老龄化，肩袖损伤患者逐渐增加，成为严重困扰生活和工作的肩关节疾患之一[9]。治疗肩袖损伤的原则是在缓解患者疼痛的前提下最大可能恢复肩关节活动功能及肩袖的完整性[10]。术后康复功能锻炼在整个治疗过程中起到至关重要的作用。对于康复训练开始的时间存在两种观点，一部分学者认为术后早期肩关节功能锻炼有可能使修复的肩袖再撕裂率增加，也有学者发现术后早期肩关节被动训练并没有增加肩袖再撕裂的风险[11]。目前临床上对于何时开始康复锻炼尚无统一标准。快速康复理念旨在以循证医学为依据，在围术期对患者实施干预，从而减少患者手术创伤，减轻患者的心理和生理应激反应，减少术后并发症，加快患者的肢体功能恢复，从而使患者早日恢复正常学习与生活[12-13]。本研究探讨快速康复外科理念下患者行肩关节镜治疗肩袖损伤术后早期康复效果。

本研究结果显示，两组患者入院时的SAS 焦虑评分、SDS抑郁评分和VAS疼痛评分无显著差异，术后各个时间点快速康复组患者焦虑、抑郁和疼痛程度均轻于对照组患者。首先，这是因为肌腱撕裂带来的疼痛、对功能恢复的担心和住院后生活环境的变化会加重患者心理负担[14]，而快速康复组术前宣教、口服糖预处理和超前镇痛等关怀总体改善了患者的不良情绪。其次，在ERAS 理念的干预下，患者诊疗过程中有更好的主观感受，快速康复组相较于传统康复组患者在住院期间满意度得到显著提高。

关节镜下肩袖修补手术会导致肩关节二次创伤和术后胰岛素抵抗，肩关节内部炎性细胞因子的分泌[15]和周围软组织的肿胀往往是患者对术后生理应激最直观的反应，这不仅会影响患者整体的满意度，更可能提高术后感染等早期并发症发生的概率，甚至影响患者治疗效果。我们分别在术前即刻，术后第1天、术后第2天和术后第3天采集两组患者的空腹血清胰岛素、空腹血清葡萄糖和C反应蛋白进行评定。两组患者术前空腹胰岛素及C 反应蛋白无显著性差异，术前快速康复组口服糖预处理，术前即刻血糖值显著高于传统康复组。术后各个时间点的空腹胰岛素及空腹血糖比较差异无统计学意义。这与以往的一些研究结果类似[16]。Fujikuni等[17]通过稳态模型评估胃切除术患者快速康复组和传统康复组的胰岛素抵抗指数，也得出在总体分析中两组患者胰岛素抵抗无显著性差异，但在术前胰岛素抵抗指数高的亚组分析中，快速康复组术后胰岛素抵抗有显著改善。这可能是术前口服糖预处理减少了饥饿导致的骨骼肌中脂质产物的积累，从而减少了对胰岛素信号的干扰[18]。本研究并未得出快速康复可降低胰岛素抵抗这一结论，这可能与两组均为非糖尿病患者以及样本量少有关。本研究发现快速康复组术后CRP 水平相较于传统康复组显著降低，快速康复组术后炎性蛋白水平的降低理论上可有效降低感染等并发症风险。由于本研究两组术后手术切口均未出现感染等早期并发症，因此还需要进一步的研究来阐明快速康复外科模式下降低术后炎性蛋白水平的临床影响。

在术后肩关节功能恢复方面，本研究显示术前两组ASES和Constant评分差异无统计学意义。术后快速康复组第1、2个月的ASES和Constant评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义。这表明ERAS处理在术后早期康复锻炼中起着积极作用。有研究发现[19-21]在肩关节功能评分方面，早期康复锻炼与延迟康复锻炼术后6个月及1年肩关节ASES评分和Constant评分无显著性差异。本研究发现术后第3个月两组肩关节功能评分无显著差异，这说明快速康复对于肩关节功能改善的优势在术后3 个月内。麻醉、手术相关的各种心理刺激及躯体创伤刺激作为应激源多引起术后伤害感受性疼痛，其疼痛时间一般不超过3个月[22]。这可能是因为患者早期功能锻炼时，肩关节疼痛程度及心理预激水平对早期肩关节功能恢复效果产生一定的影响。Yosuke等[23]通过随访163例肩袖修补手术患者，对术前和术后（分别为2 个月和3 个月）影响肩关节功能恢复的因素进行了单变量和多变量分析，发现术后第2个月的VAS评分对术后1年的肩关节JOA评分起决定性影响。对于患者而言，手术既是一个接受治疗的过程，又是一个遭受创伤的过程。快速康复在术后康复锻炼开始阶段对患者恢复过程中的疼痛、焦虑和抑郁等负面刺激因素实施及时有效的干预。韩广弢等[24]针对60 例重度膝关节炎行全膝关节置换患者的研究也得出快速康复可缓解焦虑及抑郁情绪，对患者康复起促进作用。

本研究存在样本量偏少、随访时间相对较短、未对两组患者的吸烟情况等可能影响软组织愈合的并发症进行研究等不足，可能会使研究结果产生一定的偏倚。

4 总结

综上，本研究结果表明，快速康复外科能够减轻肩关节镜下肩袖修补手术患者的抑郁、焦虑和疼痛程度，提高患者住院满意度，改善早期肩关节功能康复效果。