陈明亮 谷成毅 丁松 周游

三峡大学附属仁和医院骨科（湖北宜昌443001）

Broström 术式是由LennartBroström[1]提出的一种治疗踝关节外侧副韧带损伤的手术方式，其手术经典之处在于直接解剖修复距腓前韧带和跟腓韧带，而不影响踝关节和距下关节的活动范围。2009年，Corte-Real[2]率先在关节镜下使用改良Broström-Gould 术式进行外侧副韧带修复，28 例患者术后美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFAS）评分平均为85.3分（65～100分），取得了满意的手术疗效。关节镜下改良Broström-Gould 术式修复踝关节外侧副韧带损伤已逐渐成为治疗慢性踝关节不稳的标准术式。但对于骨骺未闭的青少年患者，手术中置入锚钉的技巧和注意事项方面的文献报道较少，尚无统一标准，仅有Hazratwala[3]在2005年进行过相关的影像学研究。青少年与成人不同，在发育阶段会存在骨骺，如果在锚钉置入时不慎伤及骨骺可能会影响患者生长发育。本研究旨在通过X线片测量手术患者的锚钉置入深度、锚钉至骨骺及腓骨尖端的距离并与对照组的相关参数进行比较，探讨青少年骨骺未闭患者锚钉系统的安全性。

1 对象与方法

1.1 临床资料

收集我院2017年1月至2018年1月在关节镜下行改良Broström-Gould 术式手术的骨骺未闭的青少年复发性踝关节外侧副韧带损伤患者共10例作为实验组，8 男2 女，平均年龄12 岁（9～15 岁），随访时间26.9 ±3.9月。通过我院放射中心数据库调取2017年1月至2018年1月拍摄踝关节正侧位片共1200 名患者，最后筛选出由同一名技师拍摄的骨骺未闭的踝关节正常的青少年患者共50 名作为对照组，36 男14 女，平均年龄12.44岁（10～15岁）。患者均签署手术知情同意书和伦理知情同意书，由同一名经验丰富的关节镜医师完成手术。

1.2 测量方法

筛选出50 名骨骺未闭的青少年患者X 线片后，测量者使用影像归档与通信系统（picture archiving and communication system，PACS）软件中的测量工具在实验组及对照组的踝关节侧位X 线片上测量角度α（角α由腓骨尖上1 cm 平面腓骨前缘、腓骨尖上1 cm平面腓骨后缘、骨骺平面腓骨后缘三点组成），旨在模拟钻头在腓骨钻孔时的操作都在安全范围内；在踝关节正位片或侧位片上测量距离β（腓骨尖至骨骺线的垂直距离），以了解骨骺线位于腓骨尖上方的平均距离，便于制定术前计划，避免钻孔位置太高损伤骨骺；在踝关节侧位片上测量距离γ（腓骨上1 cm 腓骨的宽度），以了解在腓骨上方1 cm 置入锚钉是否有穿透腓骨远端的风险。如图1、2 所示。并对数据进行整理和分析。所有的测量工作由3名作者独立完成。

图1 测量指标手绘示意图

1.3 手术方法

患者手术体位采用仰卧位。所有患者常规使用椎管内麻醉，均在止血带控制下完成手术。手术开始前在麻醉状态下进行前抽屉试验再次检查踝关节稳定性。所有患者在术前绘制手术安全区，并标记出伸肌下支持带和重要的神经、肌腱（图3a）。常规使用2.7 mm踝关节镜头，采用标准的踝关节镜内、外侧入路，外侧入路尽量靠近腓骨前缘，但需注意避免损伤腓浅神经。放入镜头后，首先检查关节内是否存在其他病变，如软骨损伤、踝关节撞击征、滑膜增生等。如发现上述情况，先对其进行处理。关节内病变处理完毕后，探查腓骨远端前缘，了解距腓前韧带损伤情况，清理增生的滑膜组织以获得良好的手术视野，并使用刨刀对距腓前韧带止点进行清理并新鲜化（图3b）。使用射频电刀在腓骨远端上方约1 cm 进行标记，专用器械进行钻孔，置入一枚锚钉（Johnson &Johnson.UK.3.0 Healix缝线锚钉）（图3c、3d），使用Mason-Allen缝合技术将缝线从标记点穿出（图3e），将伸肌下支持带加强缝合于腓骨止点。过线完毕后，在两组缝线中央使用11号刀片做一2～3 mm 切口，再使用探勾或蚊式钳将缝线分别从中央切口勾出。使用蚊式钳将皮下组织与皮肤分离后，再将所有缝线从外侧入路穿出，助手将踝关节保持中立位，手术医师将缝线收紧打结。缝合皮肤后可见3 个5 mm 的切口（图3f）。手术医师再次对患者进行前抽屉试验，检查踝关节稳定性。包扎伤口后使用踝关节保护靴进行踝关节固定。

图2 X线片测量示意图

图3 关节镜下改良Broström-Gould术式手术流程

1.4 评价指标

（1）术后复查，观察患者踝关节活动度；行MRI 检查，观察软骨恢复情况；（2）采用疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）于术前及术后1周、1月、6月、末次随访时对患者进行评价，了解踝关节疼痛情况；（3）采用AOFAS评分于术前及术后6周、6月、12月、末次随访时对患者进行评价，了解踝关节功能恢复情况；（4）并发症：切口感染，神经、血管损伤，切口延迟愈合，锚钉松动等。

1.5 统计学方法

实验所获得的数据采用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示。两组间的比较采用独立样本t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。对3名观察者采用单因素方差分析，检验不同组别间数据是否存在差别；患者组内术前及术后AOFAS功能评分及VAS评分采用配对样本t检验。

2 结果

实验组所有患者切口均一期愈合，未发生切口延迟愈合、切口感染，神经、血管损伤等并发症。实验组患者术后6月能进行踝关节全范围无限制活动。术后患者踝关节活动度无明显影响（见图4），实验组中大部分患者属于发育期，在历次随访中发现患者身高有所增长，但所有患者未出现腓骨远端不适及其他不良反应。术后1年磁共振提示锚钉位置良好，距骨骨软骨损伤已经得到修复（见图5）。患者术后AOFAS功能评分与VAS 评分均有明显改善，术后随访历次结果与术前比较均有统计学意义（见表1、2）。实验组α、β、γ值分别为27.96° ± 4.60°（18°～36°）、23.49 ± 1.63 mm（18.3～28.8 mm）、20.04 ± 2.21 mm（14.6～26.7 mm），对照组α、β、γ值分别为27.15° ± 3.76°（18°～37°）、22.63 ± 2.20 mm（17.6～27.5 mm）、19.69 ± 2.72 mm（14.3～27.1 mm），详见表3。3 名观察者对对照组测量的α、β、γ值进行单因素方差分析（one-way ANOVA），方差齐性检验P值分别为0.699、0.963、0.918，表明具有方差齐性，在单因素分析中P值分别为0.725、0.822、0.990，提示3 名观察者所测量的值对结果无影响。实验组与对照组α、β、γ值进行独立样本t检验所得P值分别为0.614、0.174、0.664，实验组与对照组间α、β、γ值均无统计学差异。

表3 两组α、β、γ值比较

图4 患者术后6周患侧踝关节活动度与健侧基本一致

图5 患者术后1年复查磁共振显示锚钉位置良好

表1 患者术前及术后AOFAS评分

表2 患者术前及术后VAS评分

3 讨论

踝关节扭伤是最常见的运动性损伤之一，在青少年中亦十分常见，但这一部分人群常常会被忽视，导致青少年患者在扭伤后未能及时处理或未能接受正确的处理。保守治疗失败的患者进而发展成为慢性踝关节不稳，产生一系列的病理性改变，包括滑膜炎、游离体形成、软组织撞击征、骨性撞击征、软骨损伤等。当患者产生一系列病理改变时则需要进行手术干预。手术大体可以分为两类：非解剖重建手术和解剖修复手术。其中非解剖重建手术以Chrisman-Snook[4-6]为代表，解剖修复手术以改良Broström-Gould 术式[7-9]为代表。

Chrisman-Snook 手术[4]的原理是利用部分自体腓骨肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，来恢复踝关节的稳定性，防止慢性踝关节不稳进一步发展成踝关节炎。2006年，Marsh等[10]对38名（44足）平均年龄为14.5岁（8～17 岁）的青少年患者进行改良Chrisman-Snook手术，平均随访时间为6.5年。手术后患者距骨倾斜试验结果由平均14.5°降为4°，患者疼痛和不稳定评分从极低水平（1/10）改善为高水平（8/10）。所有患者对手术效果满意，同时所有青少年患者未发生退行性踝关节炎。

改良Broström-Gould 术式的原理主要可以分为两部分，第一部分用不可吸收线将韧带缝合于腓骨下缘，第二部分是将伸肌下支持带的外侧分离，并缝合于腓骨边缘，覆盖于距腓前韧带上作为加强。改良Broström-Gould 术式是解剖修复术式中最常用的手术方式，与非解剖修复术式相比，其优势在于没有牺牲腓骨肌腱，不会因为腓骨肌腱的问题造成医源性损伤，解剖修复不会限制距下关节的活动，对术后踝关节活动度无影响。在该术式开展的早期存在较高的并发症发生率，常见的并发症有切口延迟愈合、瘢痕处压痛、深静脉血栓形成、腓浅神经麻痹、腓浅神经不慎被缝线缝入等[11-15]。有学者认为关节镜下改良Broström-Gould术式并发症发生率高于传统切开手术，但并没有影响患者对关节镜手术的满意度[14]。文献报道认为在早期存在如此高的并发症发生率可能与没有专用的踝关节镜器械、手术时间过长、关节镜医师对关节镜技术及踝关节区的解剖结构不够了解密切相关[2]。2015年，Acevedo 等[16]通过对尸体标本研究，明确了关节镜下改良Broström-Gould 术式中重要的解剖学关系，确定了“手术安全区”的概念。本研究对于成人同样会使用一个创新的手术安全区，在患者麻醉开始绘制完成。对于骨骺未闭的青少年患者，我们的术前策略是患者拍摄踝关节正侧位片后，测量出骨骺至腓骨尖端的距离。在患者麻醉开始前，为患者绘制改良的手术安全区，即通过体表的测量，在腓骨远端画一根虚线，标示出骨骺的位置，骨骺的高度是术前在正侧位X线片上测得（图3a）。本研究所有患者在随访中未出现上述并发症，且踝关节功能都得到明显改善。

对于成年患者而言，关节镜下改良Broström-Gould术式已经十分成熟，Acevedo[17]在2015年也对该手术的手术技巧进行了系统描述。成人手术常规选择在腓骨尖端上方距离10 mm处置入一颗带有1根缝线、2根线头的锚钉，根据手术医师或患者的意愿，金属或其他材料均可。然后再以同样的方法在第1 颗锚钉的上缘10 mm 置入第2 颗锚钉。使用2 颗锚钉的2 根缝线对外侧副韧带复合体进行加强缝合。对于锚钉数量的最佳使用方案，Cottom[18]在2016年进行了较深入的生物力学研究，他对关节镜下外侧副韧带修复技术中被使用到的3种固定技术进行了生物力学研究。固定技术分别为单排双锚钉，双排4锚钉及双排3锚钉。实验结果表明，3 种固定技术在修复强度方面没有统计学差异。但对于骨骺未闭的青少年患者来说，置入2 颗锚钉存在较大的损伤骨骺的风险。因此，我们的策略是使用1 颗3.0 mm 的含有2 根缝线、4 个线头的锚钉，这样可以同时兼顾固定强度和安全性。通过统计学方法检验后，实验组与对照组的α、β、γ值均无统计学差异，β的均值约为22 mm，即骨骺线至腓骨尖的距离，本实验组的置钉高度常规为腓骨尖上方10 mm，远小于平均值22 mm，故在此处置钉是安全的。γ的均值约为20 mm，本研究在手术中常规使用锚钉长度为6.5 mm，故该种锚钉置入腓骨内十分安全，并不用担心锚钉过长，突出腓骨后方的问题。

对于青少年患者，可选择Mason-allen 缝合方法对伸肌下支持带进行加强缝合。Mason-Allen 方法是一种应用十分广泛的肌腱修复缝合方法，常用于肩袖、半月板根部及跟腱等腱性组织断端的吻合[19-21]，但在踝关节应用较少。本研究中青少年由于存在骨骺未闭的情况，如果按照成人的手术标准在腓骨远端上方2 cm置入第2颗锚钉，根据本实验组测得的数据，会存在损伤骨骺的风险。所以在置入1 颗锚钉的情况下，建议使用Mason-Allen 缝合法进行伸肌下支持带的加强缝合。此种方法既保证了缝合的强度，也大大降低了锚钉损伤骨骺的风险。

本研究中锚钉置入的高度仍然是腓骨上10 mm。对于成人，钻入锚钉前需要提前钻孔，钻孔的角度常规为90°，即垂直于腓骨，但这个方向要求不会太严格，允许有一定的误差。但对于骨骺未闭的青少年来说这就是一个需要考虑的问题，如果选择在腓骨尖上方10 mm 钻孔，我们不主张钻头朝向腓骨尖，因为这样很可能会造成腓骨远端骨折；如果钻头朝向腓骨的近端，这样就有可能会损伤骨骺。在这种情况下存在一个安全的区域，这个区域即为角α所包括的扇形区域。本研究认为，手术医师在使用钻头对腓骨远端进行钻孔时，在0°～27°内进行钻孔是安全的。若角度大于27°，则钻头容易伤及骨骺，若角度为负值，则钻头过度偏向腓骨尖，容易造成腓骨骨折。在10名手术患者的术后随访中，我们发现所有患者均出现不同程度的身高增长，无外踝区的不适和其他异常。本实验组在完成研究后总结出了一份锚钉系统的安全手册，主要内容：1.术前进行体格检查、踝关节正侧位X 线片，MRI；2.测量出骨骺线的高度；3.手术开始前绘制手术安全区，并用虚线标示出骨骺线所在的位置；4.手术中确定腓骨尖端的位置后再进行钻孔；5.做好术后随访工作，发现问题及时处理。

虽然本研究对关节镜下改良Broström-Gould 术式修复骨骺未闭青少年患者外侧副韧带损伤手术的安全性和注意事项进行了较详细的阐述和分析，但仍然存在诸多不足。首先，本研究组病例不足；其次，实验组的随访时间尚短，需要更长期的随访。

4 总结

采用关节镜下改良Broström-Gould 术式修复骨骺未闭的青少年患者外侧副韧带损伤时，术前进行影像学测量及使用改良的体表标志绘制方案，术中对腓骨远端钻孔时准确定位，置钉角度控制在0°～27°内可以有效避免损伤骨骺。