黄晓慧 祁本婷 杨洁 刘玉 孙卫斌

南京大学医学院附属口腔医院牙周科 南京210008

作为牙周病的始动因子，菌斑在牙周病发生发展中至关重要[1]。因此，菌斑控制是预防和治疗牙周病的必要措施，是牙周病基础治疗的重点。直至目前为止，牙周治疗的主要措施仍然在于阻止病变进展。为了达到这一目的，机械性非手术清除菌斑疗法成为主要手段，同时在牙周治疗各阶段患者自我机械性菌斑控制的能力同样对牙龈炎症控制的效果有着关键影响，才能保证牙周治疗的顺利进行以及疗效维护[2]。

机械性菌斑控制的主要包括了刷牙、牙线、牙间隙刷、牙签、冲牙器等措施的正确使用。已经明确的是，这些措施均能有效地控制菌斑，促进牙周组织的健康，这些措施在牙周健康的维护中也是必不可少的[3]。显然，保持良好的牙周健康最成功的方法是控制菌斑堆积少于20%。在这几种常见的邻面菌斑控制措施中，1）对于牙线的使用，研究[4]发现，在刷牙的基础上联合使用牙线清理邻面菌斑，对减少牙龈炎症的效果优于单独使用牙刷；2）牙间隙刷的使用，Slot等[5]认为其比单独使用牙刷能够清除更多的菌斑；3）冲牙器的使用，Pihlstrom等[6]已经指出，刷牙结合冲牙器清洁口腔的效果要优于单纯使用牙刷。但结合目前的文献报道情况，笔者总结各学者的研究发现，对于各项邻面菌斑控制措施，其清洁效果的比较方面尚没有确切的结论。

针对牙周病患者，首先需要纠正其个人口腔卫生维护观念，在坚持定期复诊进行专业性治疗的基础上，还需要做好自我菌斑控制。其次，在刷牙和多种邻面菌斑控制措施中，除了需要掌握正确的刷牙方法外，医生应该能够有充分的证据指导患者选择适合的辅助清洁措施，因为患者也迫切需要知道哪一类邻面措施更能有效的维护口腔卫生状况。

本研究针对牙周病患者牙周非手术治疗过程中机械性邻面菌斑控制措施对牙周情况与邻面菌斑控制情况的作用进行系统评价，对机械性邻面菌斑控制在牙周非手术治疗过程中的作用与意义进行更为全面的评价，提取已有的研究数据并进行可能的定量分析。

1 材料和方法

1.1 纳入标准

纳入的文章需符合以下要求：1）经临床诊断为牙周病的患者，年龄大于18周岁，患者的性别、民族和国籍不限；2）牙周治疗过程中，进行牙周非手术治疗，以及使用邻面菌斑控制措施；3）报告了牙周临床情况或评估了菌斑指数（plaque index，PLI）的指标，如牙周探诊深度（probing depth，PD）、附着丧失（attachment loss，AL）、出血指数（bleeding index，BI）；相对牙间隙乳头水 平（relative interdental papillae level，RIPL）、牙间出血指数（eastman interdental bleeding index，EIBI）、探诊出血（bleeding on probing，BOP）、牙龈指数（gingival index，GI）；PLI中，如Silness＆LoëPLI、Turesky修正Quigley-Hein PLI、Benson&Volpe修正Quigley-Hein评分、Navy，Rustogi修正以及Wolffe PLI；4）只纳入随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 信息来源

使用计算机检索Pubmed、EMbase、Cochrane、Web of science、CNKI、CBM、万方数据库中关于牙周治疗中涉及邻面菌斑控制措施的文章，限制研究对象为人类，发表语言为中文或英文的文章。使用Google、百度学术等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，合并手工检索结果。此外还手工检索了所有综述及原始文献的参考文献，以进一步筛选相关文章。

1.3 检索

英文检索词：①home care dental devices OR Interdental cleaning devices OR Interproximal cleaning devices OR Interspace cleaning devices OR mechanical interdental cleaning；②dental flossing；③interproximal brushing OR interproximal brushes OR interproximal brush OR interdental brush OR interspace brushing OR interspace brushes OR interspace brush；④toothpick OR woodstick OR woodpoint；⑤dental water jet OR water pick OR oral irrigation OR oral irrigator OR oral irrigation jet；⑥periodontitis OR chronic periodontitis。以Pubmed为例，检索策略为：（①OR②OR③OR④OR⑤）AND⑥。中文检索词：机械菌斑控制、牙线、牙间隙刷、牙签、冲牙器、牙周炎。检索策略为：（“机械菌斑控制”或“牙线”或“牙间隙刷”或“牙签”或“冲牙器”）和“牙周炎”。

1.4 研究选择

2位研究者分别对检索获得的文献题目和摘要进行阅读，排除不符合纳入标准的文献，对可能符合以上要求的文献或根据题目和摘要尚不能排除的文献进行全文阅读和评估，最终筛选出符合纳入标准的文章。然后2位研究者核对双方筛选出的文章，对有不同意见的文章通过讨论决定是否纳入本次研究。

1.5 资料提取

最终纳入的每项研究提取相关资料包括：1）一般信息：作者、年份；2）研究特征：研究类型、研究对象的性别和年龄、观察随访时间、测量指标等。

1.6 资料条目

包括牙周临床情况或评估牙PLI的指标，如PD、AL、BI；PLI中，如Silness＆LoëPLI、Turesky修正Quigley-Hein PLI、Benson&Volpe修正Quigley-Hein评分以及Wolffe PLI。

1.7 单个研究存在的偏倚

采用Cochrane风险偏倚评估工具行文献质量评价，具体评价内容包括随机分配方法、分配方案隐藏、数据的完整性、盲法、选择性报告、其他偏倚来源6个方面。但因本次研究无法让受试者盲对不同的牙间隙卫生措施，所以在质量评价盲法的偏倚风险时将结果的评估者盲对分组的研究算为盲法偏倚风险低风险。

1.8 概括效应指标

应用Revman 5.3.0软件进行统计分析。使用I2统计量进行一致性检验，当I2≥50%时，提示异质性较大，采用随机效应模型；当I2＜50%时，提示异质性较小，采用固定效应模型进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究选择

研究包含14篇文献，其中有2篇文献为同一研究的不同结局指标分别发表，即最终纳入13项研究。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果Fig 1 Flow diagram of selecting literatures

2.2 研究特征

纳入本次系统评价研究的特征详见表1。

表1 纳入的临床研究的基本特征Tab 1 Basic characteristies of the included studies

2.2.1 研究设计 本系统评价共纳入13项临床试验，13项研究均为随机对照实验，其中9项研究[7-15]采用平行对照设计，1项研究[16]采用交叉对照，3项研究[17-19]采用Split-mouth设计（同一受试者的一侧牙齿用于试验，另一侧牙齿用于对照）。13项临床试验中，7项研究[8-10,16-18]对比了使用牙线和牙间隙刷的菌斑控制效果，3项研究[13-15]对比了使用牙线和冲牙器的菌斑控制效果，2项研究[11-12]对比了使用牙间隙刷和冲牙器的菌斑控制效果，1项研究[7]对比了使用牙线、牙签、牙间隙刷的菌斑控制效果。

2.2.2 研究对象 1）性别和年龄：13项研究共纳入795名患者，其中男性265名，女性334名，其中2项研究[7,13]共196人性别比例未提供。795名患者的年龄范围为18～81岁。仅2项研究[9-10]提出了失访人员的情况。

2）牙周诊断与PLI：13项研究均纳入了临床诊断为牙周炎的患者，有2项研究[7,14]未明确提出牙周炎的诊断标准，其余研究明确使用了1999年牙周炎分类诊断标准或提供了可用于明确诊断的临床指标。其中4项研究[10,16,18-19]要求患者为维护期的慢性牙周炎患者。1项研究[15]为经过治疗的牙周病患者。13项研究中有2项研究[11,18]为慢性牙周炎中重度患者，其中1项研究[11]为基础性治疗后维护期的患者，1项研究[18]为未行牙周治疗的中重度牙周炎患者，其余研究未明确牙周炎的轻中重分度。

菌斑可按各种指数和评估方法，13项研究中有11项明确了PLI的诊断标准，然而有2项研究[9,15]未明确提出使用的PLI结局指标。其中4项研究[7-8,13,18]使用Silness&Loë评分，1项研究[11]使用Quigley-Hein指数评分，3项研究[13-14,19]使用了Turesky修正的Quigley-Hein指数评分，1项研究[16]颊舌侧菌斑使用Turesky修正的Quigley-Hein指数评分，邻面菌斑使用Wolffe指数[20]评分，1项研究[17]使用Volpe修正的Quigley-Hein指数[21]评分，1项研究使用Rustogi修正的Navy指数[22]。

3）干预措施：所有研究均有牙周专科医师或牙周专科护士指导受试者使用方法。其中1项交叉设计RCT[16]在基线前完成了牙周基础治疗，为受试者提供详细的口腔卫生宣教。使用标准的Oral-B40牙刷、未打蜡的Johnson＆Johnson牙线或Oral-B牙间隙刷。给予受试者足够的高露洁MFP牙膏，并按照指示清洁牙齿1个月。要求患者需有至少有1个可以使用牙间隙刷的邻间隙，以允许牙间隙刷通过。1月后复查，然后交叉互换，再复查。

3项Split-mouth设计试验[17-19]都有专门的口腔卫生指导员指导患者每个齿间清洁措施的使用方式，2项研究[18-19]均为维护期的慢性牙周炎患者，测量了基线和单次使用牙线、牙间隙刷的结局指标，并在口腔卫生指导后立即使用清洁措施，受试者在使用测试措施后，医生对PLI行评分。1项研究[18]中使用Johnson＆Johnson锥形牙间隙刷、圆柱形牙间隙刷或有蜡的牙线。1项研究[19]未提及受试者使用的清洁措施具体型号。1项研究[17]在基线前未进行牙周的治疗，试验在基线和6周时测量结局指标，3周时再次对患者的口腔卫生指导。研究中未提及牙刷、牙线和牙间隙刷的类型。

9项RCT测量了基线和不同时间的结局指标，1项研究[7]使用的牙线为有蜡的尼龙线，使用方法为每天2次，每个邻面5次。使用的牙缝刷为Jordan牙间隙刷，仅在牙间隙刷能通过的邻面试验，使用方法与牙线一样，结局指标颊舌侧菌斑与邻面菌斑分别记录。对于刷牙的方法未做描述。1项试验[9]的患者使用由高露洁公司提供的统一牙线或间隙刷，以及牙膏和牙刷，并定期更换。试验中每周联系患者进行一次口腔卫生宣教强化，及时收集患者反馈信息，解决相关问题。1项研究[13]使用佳洁士3D炫白冰极薄荷牙膏，佳洁士3D炫白亮白抛 光 牙 刷，Sonicare®AirFloss，Philips冲 牙 器，Oral-B牙线。1项研究[14]的患者使用统一的牙膏、牙刷和冲牙器，采用全仕康牙刷，全仕康L型牙间隙刷，美国洁碧公司冲牙器。1项研究[10]使用统一标准的牙刷、高露洁牙膏、牙间刷、牙线。1项研究[12]使用Oral-B牙刷、高露洁牙膏、GUM®Proxabrush牙间隙刷、洁碧冲牙器。试验者仅在晚上使用邻面菌斑清洁措施。3项研究[8,14-15]中使用统一的菌斑清洁控制措施，但未提及牙刷、牙线和牙间隙刷的类型。

2.2.3 观察指标 1）PLI：13项研究均报道了在试验前后的PLI或其变化值，但试验时间差异较大。所有研究中5项研究体现了牙间隙刷作为菌斑控制措施对PLI的影响，PLI在组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；2项研究明确体现了冲牙器作为菌斑措施对PLI的影响，PLI在组间对比有统计学差异（P＜0.05）；9项研究中PLI改善较未使用邻面菌斑控制措施的患牙明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。几乎所有研究均体现使用邻面菌斑控制措施PLI较基线时降低。

2）PD：13项研究有5项报道了在干预措施前后的PD或其变化值，其余研究未报道受试者PD变化。所有研究中2项研究明确体现了牙间隙刷作为干预措施对PD的影响，PD在前后对比有统计学差异（P＜0.05）。1项研究中PD改善较未使用邻面菌斑控制措施的患牙明显，差异有统计学差异（P＜0.01）。1项研究中PD改善较未使用邻面菌斑控制措施的患牙明显，差异有统计学差异（P＜0.05）。几乎所有研究均体现使用邻面菌斑控制措施PD较基线时降低。1项研究中PD在使用邻面菌斑控制措施前后无明显差异。

3）牙龈炎症情况：有7项研究使用GI和（或）BI评价了研究对象的牙龈炎症情况。4项研究BI值在使用邻面菌斑控制措施前后对比降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。2项研究表明，牙间隙刷作为干预措施对BI的影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。1项研究表明，冲牙器作为干预措施对GI的影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。3项研究BI值的改善在使用邻面菌斑控制措施前后对比无统计学差异。其中1项研究在使用邻面菌斑控制措施后，出现GI值升高，差异无统计学意义。

4）观察时间：纳入的13项研究随访观察时间差异较大，分别有单次使用、2周、4周、6周、3月、6月、9月。大多数文献的观察周期为4周或6周，周期最长的研究[9]达9月。

2.3 研究内部偏倚风险

本研究共纳入13项RCT，使用Cochrane风险偏移评估工具进行风险评估，因本次研究无法让受试者盲对不同的牙间隙卫生措施，所以在质量评价盲法的偏倚风险时将结果的评估者盲对分组的研究算为盲法偏倚风险低风险，评估发现这13项研究大部分呈现出低偏倚风险。其中1项研究[10]在结局数据完整性上呈现出高偏倚风险，1项研究[10]在盲法上呈现高偏倚风险，其余研究为低偏倚风险。

2.4 单个研究的结果

从采集的数据看，Meta分析仅适用于牙间隙刷与牙线间的比较。对于Meta分析结果，纳入的研究结局指标PLI基线评分在统计学上是无差异的（图2），短期的终末评分（图3）显示：I2=12%，采用固定效应模型，与牙线组比较，牙间隙刷组对PLI有显著改善效应（P＜0.000 01）。3月的终末评分（图4）显示：I2=27%，采用固定效应模型，与牙线组比较，牙间隙刷组对PLI有显著改善效应（P＜0.001）。

图2 纳入研究PLI的基线森林图Fig 2 Baselineforest map of the included study PLI

图3 纳入研究1月内PLI值降低的森林图Fig 3 The forest map of the decrease in PLIvalue within 1 month of the included study

图4 纳入研究3月PLI值降低的森林图Fig 4 The forest map of thedecrease in PLIvalue within 3 month of the included study

3 讨论

牙周炎是由微生物诱发的，并受到宿主的免疫-炎性反应影响的一种疾病。其特征为微生物的结合和炎症，导致牙槽骨的吸收或持续的牙周炎症[23]。人的口腔中微生物以生物膜的形式存在，这些生物膜将生物黏附在一起并黏附于口腔表面或界面的基质封闭的细菌种群。细菌生物膜可导致许多人类疾病。牙菌斑是其中一种生物膜，为基质包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被漱口水和水冲洗去除。自引入牙菌斑引起的牙龈病的病因概念以来，去除菌斑已成为预防和控制牙龈疾病的关键方法之一[24]。目前刷牙是每个人常规的自我口腔保健措施，牙刷能成功去除颊、舌和咬合表面的牙菌斑，是最常用的机械性去除菌斑和软垢有效方法，然而，无论使用何种刷牙方法或何种牙刷都不能完全去除牙邻面的菌斑，因此需要牙间清洁工具帮助去除牙间隙的菌斑及软垢[5]。

为了全面评估常见的机械性邻面菌斑控制措施对牙周炎患者邻面菌斑控制的效果，为临床口腔医生选择对患者合适的邻面菌斑控制措施提供有效的循证医学证据，本研究对其进行了系统评价。通过文献检索，共获得13篇随机对照临床试验，主要评估了3种齿间清洁设备（牙线、牙间隙刷和冲牙器）的辅助效果。由于研究的干预措施、观察时间各异，研究间的异质性过大，本研究只进行了牙间隙刷与牙线的定量评价，通过固定效应模型和偏倚风险评估进行了初步的定量分析，对其他机械性邻面菌斑控制措施进行定性的系统评价。

本研究纳入的13项RCT，其中9项研究采用平行对照设计，1项采用交叉对照，3项采用Splitmouth设计。有7项研究对比了使用牙线和牙间隙刷的菌斑控制效果，3项研究对比了使用牙线和冲牙器的菌斑控制效果，2项研究对比了使用牙间隙刷和冲牙器的菌斑控制效果，1项研究对比了使用牙线、牙签、牙间隙刷的菌斑控制效果。纳入的13项研究随访观察时间差异较大，分别有单次使用、2周、4周、6周、3月、6月、9月。大多数文献的观察周期为4周或6周，周期最长的研究达9月。其研究持续时间与美国牙科协会规定的产品效应必须经过一个至少为4周的评估周期临床研究来证明是一致的。过短的研究周期有可能弱化实际效应。一般受试者在加入研究后会有Hawthorne效应，会出现卫生行为一定程度改善。在短的观察周期内，因受试者的Hawthorne效应或接受口腔卫生指导的缘故，口腔卫生基础状况得到改善，可能会掩盖邻面菌斑控制措施辅助清洁手段的效果[8]。为避免此问题，建议研究方案先设计1个基础口腔卫生阶段，并结合口腔卫生宣教[25]。在经过这个阶段后，各组基线情况达到一致，使口腔卫生措施的影响最小化，从而发现牙间隙刷的真实效应。本文纳入的所有文献均无“预试验”阶段。

本研究有诸多不足之处，纳入的研究样本量小，无法全面评估各种机械性邻面菌斑控制措施对临床实践指导。其次纳入的文献发表时间跨度近50年，在这期间，牙周炎的诊断和分类几经变易，牙周治疗的理念与方法也经历了极大的变迁。本次研究纳入的研究对象均为中、重度牙周炎，但部分研究并未明确诊断所使用的标准，也未提供可作为诊断指标的临床指标。这是研究间异质性的来源之一。另一方面，受试者缺乏依从性和/或人员流失可能会阻碍进行较长时间的临床试验。总而言之，克服这些障碍并在这一领域开展进一步的工作可能对研究人员构成挑战。

就现有文献分析的结果显示，对于牙周炎患者使用邻面菌斑控制措施能去除更多的牙菌斑[4-6]。使用牙间隙刷比使用牙线可以去除更多的牙菌斑。因纳入研究的样本量不足，关于牙间隙刷与冲牙器、牙线与冲牙器在控制邻面菌斑方面本系统评价尚不能给出确定的结论。因此关于牙周病患者牙周非手术治疗过程中机械性邻面菌斑控制措施对牙周情况与邻面菌斑控制情况的评价，需要更多的高质量研究和更为完善的试验设计来证实。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。