郜慧慧 邓淑丽 何新敏 胡济安

1.浙江大学医学院口腔系 浙江大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科浙江省口腔生物医学研究重点实验室 杭州310006；2.浙江大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科 浙江省口腔生物医学研究重点实验室 杭州310006

牙外伤是常见的口腔科急症之一，临床好发于青少年，是仅次于龋病造成儿童牙齿缺损或缺失的第二大疾病[1]。随着社会经济发展、交通工具多样化，青少年因户外运动增加且自我保护意识薄弱，其牙外伤的发生呈上升趋势[2]。男孩牙外伤发生率约为女孩的2倍[3]。恒牙外伤好发年龄为8～10岁，以切牙多见，上颌切牙高于下颌切牙，其中，又以上颌中切牙外伤率最高[1]。

年轻恒牙临床牙冠低，牙根尚未发育完全，表现为根尖孔开放呈喇叭口状，牙根短小，冠根比失调；牙周膜及牙槽骨组织疏松，且牙周膜面积较成熟恒牙小，牙周膜与牙槽骨之间的结合不够紧密，相对固位力差。这些解剖特点使得其在受到外力撞击时发生冠折和脱位性损伤的概率大。然而，年轻恒牙因髓腔宽大、牙髓组织丰富、根尖孔粗大、血供充足等特点一旦外伤后牙髓组织出现炎症，其炎性产物可通过粗大的根尖孔被运输出去并能及时修复再生受损的牙髓组织，这就为外伤年轻恒牙其活髓保存治疗（vital pulp therapy，VPT）提供了良好的生理学基础。因此，年轻恒牙外伤后需尽可能保存活髓，正确判断牙髓状态，谨慎选择恰当的牙髓治疗方式，促进牙根的继续发育。

本文就年轻恒牙外伤后的不同牙髓状态及其相应VPT方法进行阐述。

1 年轻恒牙外伤后的牙髓损伤及状态判断

1.1 年轻恒牙外伤后牙髓损伤的特点

牙外伤分为牙体硬组织损伤、牙髓损伤及牙周组织损伤。牙髓是一种高度特殊的疏松结缔组织，所有类型的外伤均会造成牙髓组织损伤，引起牙髓组织做出相应的反应，包括牙髓存活（pulp survival）、牙髓慢性炎症（chronic pulp inflammation）、牙髓坏死（pulp necrosis）、牙髓闭锁（pulp canal obliteration）[4]。

牙髓存活是外伤后最理想的牙髓反应。当年轻恒牙受轻度外伤发生釉质折断或者小范围的简单冠折，可引起牙髓组织轻度局限性炎症反应，溶解或硬化暴露的牙本质小管；冠折至深层牙本质暴露时，可刺激存活的成牙本质细胞，诱导局部牙本质小管分泌牙本质基质，形成反应性或前期牙本质[5]。当外伤致成牙本质细胞死亡时，牙髓或血管旁间充质干细胞定向分化为成牙本质细胞形成修复性牙本质。移位性损伤或根折时根尖血管的扭曲断裂可导致牙髓血运部分或全部中断，未发生细菌感染且根尖孔直径大于1 mm时，可发生牙髓血管的再灌注[6]。

Taschieri等[7]报道：每1 mm2牙本质可以暴露15 000～45 000个牙本质小管。冠折累及牙本质深层时，细菌及其代谢产物、温度等会通过暴露的牙本质小管对牙髓造成刺激，引起牙髓慢性炎症。外伤露髓后的牙髓暴露时间影响牙髓炎症的进展，牙髓暴露于口腔1.5 h内可出现浅表的炎症反应，暴露超过24 h可认为整个冠部牙髓组织感染，并逐渐向根方扩散，超过72 h可致全部牙髓组织坏死[8]。若外伤后未及时处理，将导致近髓处或者暴露的牙髓出现局部肉芽组织增生，细菌及毒性产物可引起深部牙髓组织的慢性炎症。因此，对于外伤年轻恒牙来说应及时去除炎症牙髓组织，保存健康牙髓，避免炎症进一步进展，出现牙髓坏死及根尖周炎等严重后果。

牙髓坏死通常发生在外伤后的3～4个月[9]。研究[10-11]表明：未成熟患牙外伤后牙髓坏死率低于成熟恒牙，患者年龄每增加1岁，其外伤牙牙髓坏死率增加1.2倍。一般认为，根尖孔直径大于1 mm，牙髓再生更为常见，而小于0.3 mm时不常见[12]。牙外伤类型与牙髓坏死率之间存在密切关系，年轻恒牙脱位性损伤中牙髓坏死率由小到大依次是：牙震荡、半脱位、全脱位、侧方脱位、嵌入性脱位[13]。无菌性牙髓坏死可持续数年并对根尖周组织不产生影响，有菌性牙髓坏死则可导致牙根内吸收及根尖周组织的感染发生。

外伤后发生牙髓闭锁通常是外伤致牙髓组织中支配成牙本质细胞分泌的交感神经受到影响，造成成牙本质细胞过度活跃的结果[14]。年轻恒牙因根尖孔开放，外伤后不同来源的前体细胞或内皮细胞可通过根尖孔进入根管导致牙髓闭锁，发生率高于成熟恒牙[15]。

1.2 年轻恒牙外伤后牙髓状态的判断

为了尽可能保存健康牙髓组织，年轻恒牙在行牙髓治疗前应准确地判断牙髓及根尖周组织的状态。目前，虽有大量学者对于外伤年轻恒牙牙髓状态的诊断进行了研究，但仍然没有明确的诊断规范。除了详细的病史询问，仔细的临床检查及影像学检查之外，牙髓活力的评估（电活力测试、温度测试）在年轻恒牙中的应用是有限的。近些年来，一些新的牙髓活力判断方法也相继被提出，为临床提供了补充。

外伤后患牙可出现短暂或永久性的牙髓休克，即牙髓组织中的血管虽保持完整，但不会对牙髓测试做出反应。对脱位性年轻恒牙牙髓活力的研究[16]发现：外伤后2～6周内90%患牙的牙髓活力测试为阴性，3个月后牙髓活力开始恢复且超过50%患牙牙髓活力测试表现为阳性，6个月后可达到75%。激光多普勒血流测定（laser Doppler flowmetry，LDF）是一种非侵入性的可以直接记录患牙血流情况的方法，其对牙髓状态判断更加准确。LDF可在年轻恒牙外伤后2～3周就对患牙牙髓活力进行检测，发现年轻恒牙外伤3个月后可出现血流量增多，牙髓恢复现象，其在诊断外伤年轻恒牙牙髓活力方面更为有效，并能在早期阶段判断其治愈的潜能[16]。尽管LDF在评估外伤患牙牙髓活力方面具有更高的敏感性和特异性，但仍需日后更多的研究及数据的支持[17]。

脉搏血氧测定法（pulse oximetry，PO）是一种无创用以显示血液循环血氧饱和度的方法。近些年来也被用于判断年轻恒牙牙髓活力状态[18]。Caldeira等[19]对59颗冷诊测试无反应的侧方脱位患牙使用PO测定牙髓活力，结果发现：其对外伤后冷诊测试不敏感且没有发生牙髓坏死的外伤患牙评估效果显著。PO是诊断不同牙髓病变的有效方法，特别是对牙髓坏死的诊断相较于冷诊测试更加准确[20]。

值得注意的是，对于年轻恒牙，单独的牙髓感觉丧失、牙冠变色、根尖周组织低密度影，并不足以诊断牙髓坏死。因为在牙髓完全坏死之前，一些引起骨吸收的化学介质、蛋白质分解产物可跨越剩余的健康牙髓组织引起根尖周病变[21]。因此，患牙需同时具备牙髓感觉丧失且有牙冠变色或根尖周低密度影中的1项时才能诊断为牙髓坏死[22]。

2 年轻恒牙的VPT

年轻恒牙牙髓组织中存在着来源丰富的干细胞，其中，牙髓干细胞（dental pulp stem cell，DPSC）具有优越的再生及修复潜能，近些年来的研究发现：当细菌侵入牙髓组织时，释放的毒性产物构成的炎性微环境可改变DPSC的生物学特性。有报道[23]显示：一定程度的炎性刺激促进DPSC的增殖和分化，炎性状态下DPSC具有更强的成骨性，这种效应是随着年龄的增长而下降。自体炎性DPSC在牙周病骨缺损患者中实现了新骨再生，体现了其干性及多向分化的潜能[24]。因此，年轻恒牙炎性牙髓组织修复及再生的潜能较成熟恒牙大，这也为其活髓保存提供了生物学基础。

年轻恒牙VPT是尽可能保存健康牙髓组织，促进患牙牙根继续发育的治疗方法[25]。作为临床医生，对外伤后牙髓坏死高风险的年轻恒牙应强调早期科学的牙髓治疗，选择正确维持患牙牙髓活力的治疗方法。外伤年轻恒牙常采用的VPT有直接盖髓术（direct pulp capping，DPC）、间接盖髓术（indirect pulp capping，IPC）、牙髓切断术（pulpotomy）（部分冠髓切断术、全冠髓切断术、部分根髓切断术）、根尖处活性组织的保存（牙髓再生治疗）。

2.1 IPC

冠折近髓且患牙牙髓状态正常或处于可复性牙髓炎时可考虑行IPC。外伤后需要对暴露的牙本质行严密的封闭治疗，防止细菌可通过暴露的牙本质小管侵入髓腔引发炎症。过去认为可对简单冠折患牙行IPC以保护牙髓组织，因盖髓材料的使用会影响树脂基质的粘接强度及密闭性，现有学者[26]认为简单冠折行IPC是没有必要的，封闭牙本质小管后行冠方严密充填即可。

2.2 DPC

DPC指牙髓暴露后将盖髓剂直接覆盖于牙髓创面以诱导修复性牙本质的形成[27]。发生复杂型冠折及冠根折的患牙，牙髓直接暴露于口腔有菌环境中，随着暴露时间的延长发生牙髓感染及坏死的概率增加。建议满足以下条件的外伤年轻恒牙行DPC：1）点状露髓（直径小于0.5 mm）且外伤时间短[28]；2）露髓孔表面无明显污染；3）影像学检查无明显异常，有学者[29]讨论了年龄、性别、牙位、露髓面积及数量、出血情况等因素对DPC成功率的影响，结果发现年龄小、露髓面积小、出血少的患牙治疗成功率高。

氢氧化钙（calcium hydroxide）曾被认为是直接及间接盖髓治疗的金标准材料，但长期的研究发现其存在机械性能差、封闭性差、易降解、接触下方牙髓组织坏死等缺点已不作为首选的盖髓材料[30]。近些年来，无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）因成功率更高、溶解度更低，覆盖下方牙髓组织炎症更小，诱导硬组织的形成更加有序、均质，逐渐代替氢氧化钙应用于IPC/DPC中。虽然MTA被证实有良好的临床疗效，但其存在临床操作性差、硬固时间长、牙齿变色等问题，所以，一些新的盖髓材料也相继被开发。研究显示：Biodentine和iRoot BP类均可用于DPC。Biodentine是一种新型的硅酸钙类牙本质替代材料，与MTA的生物相溶性相当。动物实验[31]表明：Biodentine诱导形成的牙本质桥厚度高于MTA，同时，Biodentine还可促进人牙髓细胞释放转化生长因子β1（transforming growth factorβ1），促进牙髓细胞的矿化，并能渗透进牙本质小管内，在牙本质表面形成一层钙化膜，起到良好的封闭效果。但Biodentine的X线阻射性低于MTA，随者时间的延长其显影性逐渐降低[32]。新型纳米生物陶瓷材料iRoot BP具有良好的生物相溶性，能促进人DPSC的增殖、黏附及分化能力，促进牙本质桥的形成[33]。Biodentine及iRoot BP在色彩稳定性方面较MTA更适用于前牙美学区域的病例。

2.3 牙髓切断术

Cvek[34]提出牙髓切断术的概念，即去除足够的冠方坏死牙髓组织，在剩余健康牙髓上方置盖髓剂，最终行严密的冠方封闭以保存活髓。外伤露髓年轻恒牙推荐采用牙髓切断，术中通过观察牙髓是否成形、颜色、出血情况（一般5～10 min停止）决定切除炎症牙髓组织的多少。有学者[35]认为：当冠折露髓孔处的出血不可控制时，不宜采取DPC，建议采取部分冠髓切断术，虽然这2种技术对牙髓组织造成的损伤都相对较小，但部分冠髓切断术减少了术中及术后牙髓感染的可能性，提高了活髓保存概率。牙髓出血量能反映其炎症程度，出血量的增加表明其发生不可复性牙髓炎的概率升高[36]。根据牙髓切除范围可分为：部分冠髓切断术、全冠髓切断术、部分根髓切断术[37]。但牙髓炎症向深部的扩展及临床操作的复杂性降低了患牙术后的成功率，这也与根髓较冠髓纤维成分多、细胞成分少、组织愈合能力差有关[38]。临床中，常采用高速无菌球钻或锋利的手用挖匙去除冠方炎症牙髓。此外，激光因其特有的优点而被推荐使用：1）产热少，对牙髓组织损伤相对较少[39]；2）对暴露的牙髓组织起到消毒、杀菌的作用[40]；3）溶解玷污层及牙本质碎屑，同时开放牙本质小管[41]。牙髓切断术中常用的激光有二氧化碳、Nd：YAG、Er及二极管激光等[42]。

2.4 根尖活组织的保存及再生治疗

瞬间的暴力冲击对根尖区的血管造成直接损伤，导致牙髓供血障碍；治疗过程中牙髓状态判断错误，适应症选择不当；细菌及其代谢产物侵入牙本质小管等因素均可造成患牙牙髓坏死及根尖周病变的发生。此时，年轻恒牙发生牙髓坏死及开放的根尖孔周围可留存部分活性牙髓组织、根尖周牙乳头干细胞、Hertwig’s上皮根鞘等，通过彻底的根管消毒，可促进活组织的增殖并诱导牙根的继续发育[43]。

2.4.1 根尖诱导成形术及根尖屏障术 根尖诱导成形术作为年轻恒牙根尖周病变的传统治疗方法，其主要采用氢氧化钙类制剂促进牙根继续发育，待根尖封闭后行常规根管治疗。目前，感染的控制、诱导剂的使用及手术方法的改进使得根尖诱导成形术更加完善，使其成为年轻恒牙根尖周病的主要治疗方法之一[44]。满足以下条件时推荐采用根尖诱导成形术：1）外伤致冠部硬组织大部分缺损，日后需桩冠修复[45]；2）根尖孔直径0.5～1.0 mm，牙根有足够的根管壁厚度及长度[46]。传统的根尖诱导中采用氢氧化钙类制剂，其作用时间仅持续2周左右，频繁的换药增加了患者就诊次数及根管内再感染的风险，且长期氢氧化钙封药对根尖干细胞存在毒性作用[47]。组织学研究[48]发现：氢氧化钙诱导所形成的根尖钙化屏障具有不确定性。近些年来，生物陶瓷材料因优良的密闭性、生物相容性及诱导成骨性等特点，逐渐取代氢氧化钙类材料应用于根尖诱导成形术中[49]。但生物陶瓷类材料在根管中的占位限制了根管壁增厚，在一项关于根尖诱导成形术与牙髓血运重建术的临床对比研究[50]中发现：氢氧化钙及MTA根尖诱导成形术在牙根宽度及长度发育中存在不足，根尖诱导成型术后过薄的根管壁增加了日后患牙牙折的风险。

当患牙牙根发育接近完成，根尖孔直径＜0.5 mm；或经过牙髓血运重建术及根尖诱导成形术后未形成明显根尖止点者推荐采用根尖屏障术。根尖屏障术是指在根尖尚未发育完成的患牙中，使用良好的根尖封闭材料封闭根尖形成人工屏障的技术。目前，MTA是根尖封闭最常用的材料之一，随着生物陶瓷类材料的发展，iRoot BP、Biodentine等也被用于根尖屏障术中[51]。根尖屏障技术虽然缩短了临床治疗疗程，但临床研究发现其并不能有效地诱导牙根继续发育[52]。总体来说，根尖诱导成形术及根尖屏障术对发育越成熟的患牙疗效越好，对牙根发育影响也越小[53]。

2.4.2 牙髓血运重建术 牙髓血运重建术是对感染根管进行充分的消毒及化学预备后，利用根尖出血或自体静脉血形成的天然血凝块支架及根管内存在的生长因子，诱导根尖残存的活性牙髓或根尖牙乳头干细胞定向分化，促进牙髓再生，诱导牙根继续发育的方法。牙髓血运重建术也是目前唯一应用于临床的牙髓再生治疗的方法[54]。2001年，Iwaya等[55]提出“牙髓血运重建术”的概念，通过牙髓活力测试阳性，影像学上根管的继续发育等结果证实了牙髓血运重建术的理论可行性。美国牙髓病协会（American Association of Endodontists，AAE）及欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）推荐的牙髓血运重建的基本流程包括根管清理冲洗、根管内封药、刺破根尖出血和冠方严密充填。

发生牙髓坏死或根尖周病变的外伤年轻恒牙拟行牙髓血运重建术时，应考虑以下几方面。1）牙根发育达根长2/3以下，优先考虑血运重建术[56]。2）根尖孔直径＞1.0 mm时，其牙根发育潜力更大。对比龋坏及发育畸形，外伤年轻恒牙的严重根尖周病变行牙髓血运重建后的效果稍差，牙根的发育受外伤类型及严重程度的影响，往往很难预测。外伤可对根尖牙乳头及上皮根鞘等组织造成不可逆转的损伤，启动牙根外吸收，随着病程的延长，发生炎症性牙根外吸收的可能性增加，尤其是全脱位及嵌入性脱位患牙其发生牙根外吸收的概率相对较高[57]。2015年，Santiago等[58]报道了牙髓血运重建术用于治疗外伤年轻恒牙出现炎症性牙根外吸收的有效性，结果发现：患牙牙根吸收停止，牙根表面出现了钙化物的沉积，牙根继续发育。随后，相继有不同外伤类型（全脱位、水平型根折、嵌入性脱位等）的年轻恒牙发生严重的牙髓坏死及根尖周病变后出现炎症性牙根外吸收采用牙髓血运重建术的临床病例报道，均取得了一定的临床效果[59-60]。牙髓再生治疗可作为年轻恒牙外伤后因严重的牙髓坏死或根尖周病出现的炎症性牙根外吸收的治疗方法，然而病例报道并不能作为疾病治疗的依据，因此，还需要更多的临床试验来证明其有效性。

3 总结

多因素的影响下，年轻恒牙外伤频率逐年增加。年轻恒牙因其解剖特点：牙根尚未发育完全，无根尖止点和正常的根管锥度，相互平行的根管侧壁，为根管预备及充填带来了巨大挑战，冠根比不协调的问题增加了日后牙折的风险。目前，临床中牙髓活力的判断方法在年轻恒牙中存在一定的局限，特别是外伤牙存在牙髓休克状态，更为临床医生的判断带来难点。正确判断牙髓状态，选择适合患牙的活髓保存或牙髓再生的治疗方法（表1），做到尽可能地保存活性牙髓组织，促进牙根的正常发育，对外伤年轻恒牙来说尤为重要。随着对年轻恒牙以及牙外伤研究的深入，越来越多新技术的提出与改进、新型材料的开发与应用，为外伤年轻恒牙的牙髓治疗带来了更多的契机。

表1 常见年轻恒牙外伤类型中不同牙髓状态下的治疗方案Tab 1 Treatment methods under different dental pulp conditions in common young permanent tooth trauma types

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。