热克西 综述，古力巴哈·买买提力 审校

（新疆医科大学第二附属医院口腔科 新疆 乌鲁木齐 830028）

邻面去釉（Interproximal enamel reduction)是一项在安全范围内调磨邻面牙釉质，获得间隙的方法。主要应用于无托槽隐形矫治或有“黑三角”的成人患者。自从1944年邻面去釉被应用以来，尤其由于隐形矫治技术的火热推广，邻面去釉更是受广大正畸医生的欢迎[1]。邻面去釉操作复杂，釉质磨除后牙齿患龋风险增加[2]。因此，严格选择适应证和适当的去釉及抛光方式十分重要。

1 邻面去釉的适应证和禁忌证

牙周病患者往往因牙龈退缩而出现“黑三角”，影响美观。邻面去釉可以减小邻面突度，使接触点移向根方，减小或消除“黑三角”，从而改善龈乳头外形和食物嵌塞症状[3]。轻度牙列拥挤是临床矫治较为棘手的问题,简单排齐牙齿易引起牙弓前突，推磨牙向远中会使下颌后旋，而应用邻面去釉方法既不用拔牙,又可以在短时间内获得良好的咬合关系。邻面去釉对Bolton指数不调而出现的异常牙合关系和不愿意拔牙的患者也是不错的选择。但是牙釉质发育不良，重度拥挤和牙存在明显患龋倾向者不适合通过邻面去釉获得间隙[4]。

2 邻面去釉的设计

2.1 牙位的选择：不同牙位釉质厚薄不同，近远中牙釉质厚度有差异。Sarig等测量了从第一磨牙到中切牙的所有牙齿邻面牙釉质的厚度，发现邻面釉质厚度从第一磨牙到中切牙逐渐变薄；对于相同的牙位，近中面釉质厚度比远中面显著偏薄[5]；有学者对上切牙进行测量也得出类似结论[6]。但边媛媛等用CT测量牙釉质厚度发现同牙位牙齿近中与远中邻面牙釉质厚度无差异[7]，其研究结果不同于其他学者的原因可能是在于她以邻面接触区为参考点测量邻面牙釉质厚度，而别的研究者选择邻面牙釉质最厚的部位进行测量。总的来说，上下颌切牙近远中面牙釉质厚度均＜1 mm；其他牙位牙齿近、远中邻面牙釉质厚度均＞1 mm[8]。所以我们在选择邻面去釉方法获得间隙的时候，要综合考虑拥挤度或“黑三角”所在牙列区域，不同牙位邻面牙釉质厚度的不同，合理选择去釉牙位。牙冠越宽邻面牙釉质厚度越大。因此，后牙去釉量可以适当放宽，对牙冠近远中向宽度较小的下前牙的邻面去釉操作应非常慎重。对于牙周病或者牙龈退缩的患者，邻面去釉的时候首选牙龈退缩明显的牙齿。矫治过程中还要根据牙列拥挤所在部位选择邻面去釉的牙位，避免延长矫治时间。

2.2 邻面去釉量的确定：邻面去釉量的多少受Bolton比例不调、拥挤度等多种因素的影响。王媛等用CBCT研究发现牙弓内双侧包括第一磨牙的牙齿邻面牙釉质的厚度上颌、下颌牙列左侧第一磨牙远中邻面至右侧第一磨牙远中邻面的牙釉质厚度均值之和分别为25.90 mm和24.04 mm[9]。健康牙齿的近远中釉质厚度通常为 0.75～1.25 mm。大多数学者认为，只要邻面去釉量小于原釉质厚度的50%，即去釉量为0.35～0.6 mm时，将不会增加牙体和牙周的患病风险[2]。但Zhong等认为，单个牙邻面釉质的去除量超过0.2 mm时，牙齿患龋风险有所增加[10]。临床操作中，单个牙邻面的安全去釉量为0.25 mm，即每邻接区可获得0.5 mm的间隙。由于受年龄、性别等因素的影响，每个患者邻面釉质厚度也不同，为获得安全可靠的去釉量，我们可以利用CBCT和X线辅助方法来测量牙釉质厚度和确定去釉量从而避免去釉量超过安全范围而损伤患者的牙体牙周健康。总的来说，在安全范围内对于切牙邻面去釉量不超过0.2 mm，尖牙和磨牙区去釉量小于0.6 mm。

3 邻面去釉器械的选择

邻面去釉的方法分为人工方法和机械方法[11]。人工方法指的是用金刚砂氧化物材质的金属片切条来手工打磨，其特点为片切量小，可以少量多次进行。机械方法为使用高速涡轮手机搭配专用的片切车针，或者慢速手机搭配机动的片切砂条磨除釉质。临床上选择邻面去釉方法时最关注的是邻面去釉后的牙釉质光滑度和邻面去釉操作的安全性。Yassine Kaaouara等认为人工方法去釉后的釉质表面比机械方法更粗糙，釉质表面有深沟，抛光也很难去除，建议用配合手机使用的各类片切盘、反角锉进行操作[12]。Piacentini等用电子显微镜观察离体牙的邻面去釉区发现，釉质表面存在细小沟纹[13]。但是也有人认为人工和机械去釉后的釉质表面粗糙度无明显差别。Danesh等采取5种不同方法进行离体牙的邻面去釉发现釉质表面粗糙度接近[14]。Piacentini和Sfondrini对比使用车针、沙盘、砂条等工具对离体牙行邻面去釉，发现用碳化钨钢车针去釉后釉质表面相对光滑并推荐使用[15]。Megha sehgal等体外研究发现在使用不同邻面去釉方法中车针去釉结合手工片切条抛光的过程中牙髓温度升高了约3.5℃，但依然小于改变牙髓活力的最低温度5℃[16]。有研究发现邻面去釉器械配合冷却系统可以避免牙髓温度的升高[17]。故建议医生在临床操作过程中无论使用哪种邻面去釉器械都应配合冷却系统，避免操作过程中产热过多而影响牙髓活性。人工和机械的邻面去釉方法均可以达到去除釉质来获得间隙的目的，但是两种方法操作的难易程度及磨除后剩余釉质表面粗糙度不同，需要正畸医生根据自己的邻面去釉技术掌握情况并根据患者的实际情况做出具体的选择。

4 邻面去釉的操作程序及注意事项

4.1 邻面去釉操作程序：首先排齐牙列，使牙邻面接触点关系正确，从而确定是否能通过邻面去釉来纠正咬合关系。然后使用分牙圈或螺旋弹簧分开牙接触点，使邻接区暴露和建立器械进入的通路[18]。根据邻面去釉牙位的设计，按照由后至前的顺序依次去除相邻两颗牙邻面0.2～0.3 mm釉质，再做外形修整、涂氟。临床上用螺旋弹簧推近中牙齿向邻面去釉获得的间隙侧移动，复诊时近中牙的近中接触点被分开，重复去釉操作[4]。随着近中牙齿向邻面去釉获得的间隙侧移动，前牙能获得排齐的间隙。固定矫治中弓丝不用拆除，向远中移动牙齿需要与远中侧牙齿结扎形成支抗。

4.2 操作注意事项：在操作过程中，应注意保护好龈乳头和唇颊舌侧软组织；对Bolton比例不调的患者进行邻面去釉前，最好用实验性排牙确定牙量异常部位和量再行操作。邻面去釉后做好防龋措施和口腔卫生宣教。

5 邻面去釉后的抛光

大部分学者认为去釉后与龋病发生率没有关系[19]，但龋病的发生和牙釉质的表面形态有一定的关系[20]，牙面的粗糙度就是一个很重要的参数。抛光是降低患龋风险的重要手段之一。不同抛光方法对邻面去釉后的牙釉质表面粗糙度的影响是众多研究者一直以来关注的重点问题。常用的抛光分为化学抛光和物理抛光。Lydia Meredith等用原子力显微镜观察发现使用不同粒径金钢砂车针、金钢砂条、金钢砂盘进行邻面去釉的牙釉质再用从中等颗粒到超细颗粒Sof-Lex抛光盘各抛光20 s，获得了比正常牙釉质更光滑的釉质表面[21]。李宁宁激光共聚焦显微镜下观察也得出了同样的结论[22]。Joseph等提出用化学抛光法即加用低浓度的酸蚀剂对去釉区域的釉质表面进行抛光，可提高该区域釉质表面的光滑程度[23]。Rossouw等用电子显微镜观察和比较经不同邻面去釉方法处理的釉质表面后认为，用常规釉质酸蚀剂进行化学抛光能够降低去釉区域釉质表面的粗糙程度，降低釉质表面脱矿的风险[24]。赵丙姣等通过电镜比较单独使用Sof-Lex系统抛光和用马来酸配合抛光，两者的釉质表面粗糙度无明显差异[25]。但也有学者认为，细菌易于积聚在化学抛光后的邻面去釉区，更容易发生脱矿，增加患龋的风险。邻面去釉会使釉质表面粗糙度增加，去除釉质区域易于细菌聚集，增大了龋病的患病风险，因此，建议医生在临床操作中根据自己的条件，选择一种安全又高效率的抛光方法。

6 邻面去釉后的防龋

尽管邻面去釉后的抛光可以降低细菌附着的几率，但是目前抛光所用器械尚达不到完全光滑的效果，并且龋病的发生和发展是一个复杂的过程，所以我们仍需要其他防龋的方法降低去釉后龋病发生的风险。目前，临床上最常使用的防龋药物是含氟制剂，其临床应用时间较长，疗效较为肯定，得到了医生们的青睐。居曼江·买买提等分别用氟化泡沫、0.1 mol/L的NaF、含氟量0.1%氟保护漆分别处理邻面去釉后的牙釉质表面，结果三种氟制剂均能有效促进去釉区的釉质再矿化，但氟化泡沫效果优于其他两种[26]。而且氟保护漆的刺激性气味容易让患者感到不适，所以临床上通常把氟化泡沫作为促进再矿化试剂使用。但近年来氟化物的副作用也受正畸医生的关注，比如氟耐受菌株的出现[27]。在邻面去釉后使用氟化物进行防龋治疗时正畸医生应该考虑到这些副作用。随着材料学发展，渗透树脂、酪蛋白-无定形磷酸钙（CPP-ACP）、自酸蚀酸蚀粘接剂等防龋方法得到了越来越多临床医生的关注。临床上常用渗透树脂治疗早期釉质龋和早期脱矿，近年来学者们通过体外实验表明渗透树脂能有效促进去釉面的再矿化[28]。但是渗透树脂具有一定厚度，会影响邻面去釉所获得间隙大小。酪蛋白-无定形磷酸钙是一种具有生物活性的再矿化剂，酪蛋白中的多肽片段中含有的磷酸根、羧酸根，能强烈结合钙、磷离子，形成稳定的无定形磷酸钙（ACP）团簇，该团簇在口腔中可以缓慢释放钙、磷离子，促进唾液中钙、磷离子浓度提升，促进再矿化。胡蓓蓓等进行体外实验发现邻面去釉后用CPP-ACP溶液能有效抑制釉质脱矿，浓度为3%和5%的CPP-nHAP溶液抑制釉质脱矿的效果较好[29]。Mehmet Bayram等进行了一项体内实验发现使用CPP-ACP会使邻面去釉后的牙釉质硬度增加。进一步验证了CPP-ACP的防龋作用，但是CPP-ACP是一种牛奶衍生的蛋白质，所以牛奶过敏的患者谨慎使用。有研究表明多氟乐抑制釉质脱矿效果优于自酸蚀粘结剂，但预防牙本质过敏方面,自酸蚀粘接剂优于多乐氟,这可能是由于氟制剂对牙面再矿化的促进作用需要一定的时间,而自酸蚀粘接剂对牙面的保护作用是即刻生效的[30]。除此之外口腔卫生宣教也是非常必要的手段之一，有研究显示邻面去釉后的刷牙次数与龋病的发生呈正相关,因此提醒患者对刷牙次数一定要给予重视[31]。

邻面去釉操作较复杂，适应证和禁忌证的正确把握不仅会影响矫治效果，还会影响牙体及牙周健康。因此，正畸医生一定要把握好适应证和禁忌证。矫治方案设计中需要综合考虑牙列拥挤度、拥挤所在部位等多种因素后确定邻面去釉量和牙位。总的来说，在确定邻面釉质去除量时，后牙去釉量可以适当放宽，对牙冠近远中向宽度较小的下前牙的邻面去釉操作应非常慎重。由于牙釉质的生理性磨耗，年龄越大的患者邻面釉质厚度越薄，去釉量也应当适当减少。正畸医生应该根据医院条件和自己的技术水平选择合理的邻面去釉器械，而临床使用邻面去釉后，常规进行抛光和促进再矿化治疗以减少邻面去釉后的牙釉质粗糙度，但目前市面上抛光和促进再矿化治疗方法较多，优缺点不同，正畸医生应当根据患者的情况，选择适合的抛光和促进再矿化治疗手段。