李小芳 宋 慧 蔡 滨 金 星 史力群

苏北人民医院 江苏扬州 225001

传统的麻醉术前访视是指麻醉医生在患者手术前一天到手术科室查阅患者病历、对患者进行访视和体检、填写麻醉术前访视记录单、麻醉风险评估单和制定麻醉方案以及完成麻醉前告知工作和签署知情同意书[1]。近20年来，国内的医护人员一直在不断探索标准化的术前访视内容和尝试多种多样的访视模式[2-3]。笔者所在医院是一所地市级三级甲等医院，开放床位2 500余张，2020年医院门、急诊病人159.45万人次，出院病人12.13万人次，手术总量6.52万台次。自2018年7月开始尝试构建预住院平台[4]，优化患者住院流程，改变既往择期手术患者住院后麻醉医师到病区麻醉访视的模式，开展择期手术患者在预住院状态多学科提前介入麻醉术前访视，取得一定的效果。

1 搭建预住院平台，实现多学科参与的麻醉术前访视

1.1 建立预住院平台

建立预住院平台，开展住院前虚拟入院，实施预住院模式[5]，即患者在虚拟入院状态，通过预住院平台完成检验检查，检查检验结果经评估确认后，再收住院手术或诊疗。预住院可以对需要住院治疗且病情相对稳定的患者在没有空床或者手术医生安排困难不能立刻收治的情况下，通过收住虚拟床位的形式，患者在完成正式住院诊治所需要的相关检查检验和处置后，根据床位情况和手术医生时间安排正式入院[6]。预住院适用于全部非急、危、重症须收住院诊治和手术患者。医院成立入院服务中心，搭建预住院平台，统筹医院床位管理，所有非危、急、重症住院患者均由入院服务中心统一协调有序收治。全院床位实行集中管理，解决了医院床位资源管理分散，各临床科室、各病区忙闲不均的问题。在预住院平台，所有入院服务中心的患者均开展检查服务预约。患者在入院服务中心可以根据患者自身需求及医生时间工作安排，预约每项检查，入院服务中心提供预约检查导诊单，导诊单上明确有具体检查时间、地点、检查注意事项提醒等。入院服务中心也会尽量安排患者所有检查在一天内完成，减少患者在家和医院间来回奔波。同时，预约检查也避免了患者每项检查均需排队登记造成的患者无序流动和无效等待时间长的问题。

1.2 开展多学科参与的麻醉术前访视

术前访视作为择期手术的重要流程，有利于对患者作全面评估，完善术前准备，提高手术疗效[7]。麻醉医生进行术前访视，对患者的病情进行评估是保障麻醉安全重要环节。传统的术前麻醉访视，麻醉医生至病区，通过面对面交流，了解患者自身状况、特殊病情，充分对患者的重要器官生理功能进行评估，预测危险因素，评估患者麻醉、手术耐受能力。医院入院服务中心通过预住院平台，打破传统麻醉术前访视模式，进行入院流程再造，开展多学科参与的麻醉术前访视，具体见图1。

图1 入院服务中心多学科术前麻醉访视流程图

麻醉门诊通过对择期手术、日间手术、门诊无痛诊疗患者的麻醉前访视，详尽了解患者全身状况及相关合并症，准确评估麻醉风险等级，并进行必要的治疗和调整，使患者达到接受手术麻醉的最理想水平[8]。医院借鉴麻醉科门诊功能，将择期手术患者的术前麻醉访视纳入入院服务中心，配备专职管理人员、护士、专职临床医生、麻醉医生，由心脏内科、内分泌科、血液病科、呼吸内科、麻醉科等专科医生协同，开展多学科协作诊治(multidisciplinary team，MDT)，所有的择期手术的患者经过多学科麻醉术前访视后再入院。

择期手术患者在入院服务中心预住院登记，中心护士完成必要的病史采集，由中心临床医生和麻醉医生评估无麻醉禁忌并完成术前麻醉访视后收住院。血压、血糖异常或者其他严重合并症的患者，多学科团队中专科医生介入诊疗，麻醉医生再次麻醉评估达到手术条件后再收住入院。对治疗效果不佳的患者，多学科团队评估需要住院后诊疗的，收治相应专科住院治疗。患者有任何疑问可与麻醉医生、专科医生、护士一对一沟通交流，为患者提供个性化诊疗方案。

2 实施与效果

入院服务中心多学科参与麻醉术前访视于2018年7月运行，截至2020年12月已管理69 822人次择期手术患者，筛查出63.8%有手术风险的患者。

2.1 有效提高医院运营效率

调取2016—2020年医院运行数据分析，通过入院服务中心，在预住院平台实施预住院及多学科参与的麻醉术前访视后，患者等待手术天数和住院天数下降明显，病床周转次数上升明显。尤其是在2020年新冠肺炎疫情常态化防控状况下，医院通过入院服务中心管理，在保证患者基本就医需求的同时，缩短患者的住院时长和平均住院日，见表1。

表1 医院2016年—2020年部分运行效率指标情况

2.2 多学科参与术前评估关口前移，确保手术安全

通过多学科提前介入的诊疗模式，由多个专科医生参与术前病情评估，提高了麻醉术前访视的质量，减少了医生对术前检查、检验结果不重视的低级错误的发生，得到了外科临床医生的普遍认可。专科医生在门诊患者沟通时，也会主动向患者宣教推荐该种术前麻醉访视模式。医院择期手术患者预住院麻醉访视率由2018年7月的65.35%上升至2020年的89.06%，麻醉访视合格率由2018年7月的80%上升至2020年的98.12%。麻醉科配置的专职麻醉访视医生均为医院高级职称、具有丰富临床经验的医生，确保麻醉访视质量。同时，医院通过信息平台，实现专科护士、手术医生、手术麻醉医生、手术护士实时共享患者信息，相关科室、病区医护人员均可以获取患者的麻醉访视信息，对入院服务中心麻醉访视“基本合格”“不合格”患者信息实时推送至收治专科医生工作站和护士工作站，主诊医生也会收到相关短信信息，避免了诊疗信息不全和不系统的问题，为患者的进一步诊疗增加安全保障。多学科麻醉访视团队共同参与诊疗患者，强化了对内分泌、心脏内科等专科疾病的规范化诊治，也是对手术专科医生的诊疗有效补充，提高了医疗质量，保障了患者安全，尤其是手术安全。

2.3 手术患者满意度提高

规范完整的术前检查和访视是麻醉质量控制必不可少的重要环节，也是麻醉质量控制的重要保证[9]。术前麻醉访视的重要前提是准确的病史采集，恰当的麻醉流程介绍和风险告知，缓解患者焦虑、提高满意度、降低医患矛盾。多学科参与的麻醉术前访视模式能够让患者对术前麻醉有深入、详细的了解，专科疾病的诊疗得到有效实现，有助于缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪。通过这种多学科团队协作健康教育模式，能显著提升患者的自我管理行为，提高对疾病的认识和满意度[10]。患者满意度调查，它是患者对接受的医疗服务工作的主观评价，也是社会对医院评价的核心[11]，有利于帮助医院优化服务流程，改善就医环境，不断提高医疗服务质量。国家卫生健康委开展的医院满意度调查数据公布，医院住院患者满意度由2018年96.16%提高到2019年96.65%，国家三级公立医院绩效考核中，住院患者满意度得分有所提高。医院行风办调查中，医院住院患者满意度2018年96.57%提高到2020年97.40%，外科系统患者满意度提高明显，见表2。

表2 医院行风办对患者满意度调查结果(部分手术科室) (%)

2.4 节约医保基金

通过预住院多学科参与的麻醉术前访视，患者可以在入院服务中心完成所有检查检验结果的评估，不必要收住入院后再完成所有的术前检查、检验项目，尤其是等待时间较长的大型设备检查和一些特殊的检验项目，有效的缩短了患者术前检查住院时间。通过多学科参与的麻醉术前访视，大大减少了择期手术患者住院后再调整血糖、血压等现象发生，也降低了患者术前住院时长，有利于降低患者住院费用的支出。医保质量指标中，次均费用、人次人头比、药占比、耗材占比一直是管控重点[12]。入院服务中心对术前检验、检查结果审核，定期分析其合理性，提醒临床科室及时修订术前检验、检查医嘱组套，规范医务人员的医疗行为，遏制了不合理费用增长，有助于医疗保险基金的支出结构更为合理和基本医疗保险精细化管理。统计数据显示，2019年医院择期手术患者3.7万，术前住院日1.9天，按照新流程运行，术前住院日每降低一天，患者可节约床位支出、护理费支出、诊疗费用支出，费用测算合计年400万左右，社保基金年可节约300万左右。

2.5 健康宣教

麻醉术前访视包括术前评估与术前教育两方面。麻醉质量的提高，不仅需要安全合理的麻醉药物和麻醉方式，还需要医护人员在术前，对患者进行健康教育，讲解麻醉方面信息，介绍术前注意事项和手术环境等。这就需要我们多学科麻醉术前访视团队的医护人员有较强的专业知识、扎实的专业理论基础、有效沟通的能力和较高的素质。为安抚患者情绪，消除其恐惧心理，手术前医护人员通常对患者采用口头讲解的术前访视方式[13]。而随着数字化信息技术的飞速发展，其在医学领域的应用也越来越广泛，多媒体宣教便是其中之一[14]。由专科提供，制作各专业的访视宣传册、图片、流程图等多种宣教材料，将手术室环境、手术相关专业问题等文字、声音、图像整合制作成视频，提高患者对手术、疾病、麻醉、术后疼痛管理和康复等相关知识的理解和接受，加深对围术期注意事项的记忆和理解，解除患者疑虑，有效缓解患者的不良情绪。尤其是针对部分文化水平不高的老年患者，其对复杂的手术过程可以通过可视化宣教加深印象，减少了反复询问医护人员的过程。我们通过规范访视流程、标化访视内容来提高访视的质量。在访视过程中，也鼓励患者提问，团队成员进行解答或者讨论后综合解答，满足患者个性化的需求。

2.6 节约人力资源成本

入院服务中心通过预住院，由多学科参与麻醉术前访视，将既往一些住院后病区麻醉访视不合格的患者在住院前完成处置，避免了患者住院后坐等专科医生会诊的问题，节约专科会诊时间，尤其是内分泌科、心脏内科等会诊量较大的专科，减少专科会诊医生在院区穿梭的时间。入院服务中心集中麻醉术前访视，由2～3名麻醉医生专职负责择期手术患者麻醉术前访视，改变了既往多名麻醉医生入病区术前麻醉访视的服务模式，大大减少了术前麻醉医生工作时间的消耗，也避免了麻醉医生到病区遇不到患者的问题，缓解了麻醉人力资源不足的困境，有效的节约了人力资源成本。另外，麻醉访视质量的提高，在一定程度上也减少了手术科室临时取消手术的现象发生，避免了手术室的人力资源调配的无序和各手术台空间资源的浪费。

3 思考

大型综合性三甲医院普遍存在“看病难、住院更难”的状况，以手术科室的矛盾尤为突出。从20世纪50年代至今，平均住院日作为医院管理效率的评价指标之一，受到国内外研究者和医院管理者的普遍关注。国家卫生健康委自2009年在全国开展了单病种质量管理与控制工作，先后公布了3批11个病种111项质量控制指标。2020年，为贯彻落实《医疗质量管理办法》，更好的推动医疗机构持续改进医疗质量，国家卫生健康委办公厅发布了《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》(国卫办医函〔2020〕624号)，进一步强调和完善单病种质控工作，病种数量扩展至51个。每个单病种信息中均需要提供资源消耗住院天数的信息。为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，2019年1月国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，专门针对三级公立医院绩效考核工作提出指导意见。三级公立医院绩效考核是一项开创性工作，以维护公益性、促进积极性为核心，提升医院运营绩效，对深化公立医院改革、推动医院健康持续发展具有重要作用[15]。《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020修订版)》56项三级公立医院绩效考核项目中，第10项单病种质量控制为国家监测指标，有髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、剖宫产等4个外科单病种。指标中纳入考核的单病种通过考核单病种例数、平均住院日、次均费用、病死率评价，指标导向要求每个病种平均住院日逐步降低。术前住院日作为平均住院日中重要组成部分，有效的缩短术前住院日显得尤为重要。多学科协作模式是交叉、整合、集中、精准化、个体化的诊疗模式，也是生物心理社会医学模式的延伸。多学科协作诊疗模式，已成为大医院综合实力和水平的标志[16]。医院通过预住院，优化院前入院流程，将术前评估关口前移，开展多学科麻醉术前访视，通过学科间的融合渗透和相互合作，有效缩短术前住院日，降低患者住院后无效等待手术的时间和住院费用，提高医院床位的使用效率，降低患者个人医疗负担和社会公共卫生资源的消耗，有效控制医疗成本，使医院围手术期临床诊治水平和医疗服务质量得到了提高，医患关系明显改善，实现患者、医保、医院的三方共赢。

但是，预住院平台多学科麻醉术前访视有效缩短术前住院日的实现，需要医疗服务供应链中不同环节、不同参与部门之间的协同一致[17]。患者在入院服务中心所产生的相关费用，必须实现纳入住院费用按医保政策给予报销，才能真正减少患者的负担。这就带来了医保管理的新的挑战。如何合理管控入院服务中心不合理医疗服务费用的支付，杜绝升级住院，也是医保管理的新的课题。

另外，医院信息的互联互通是实现多学科入院前麻醉访视的关键。医院开发了多维整合电子住院证信息，融合手术、麻醉、医保、疾病病情、预约等信息，依靠医院的PACS，实现了入院服务中心、检查服务中心、围手术期管理中心、加速康复团队、日间手术管理中心共享患者的相关信息[18]，搭建预住院信息平台，为多学科麻醉术前访视模式的实现提供了方便、快捷的服务途径。