缪家清 吕晓慧 邝燕华 余冬兰 吴丽华 朱庆棠

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

2019年1月国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，公立医院发展规划、财政投入、经费核拨、医保政策调整都会把绩效考核结果作为重要依据[1-2]。公立医院绩效考核体系的各个指标环环相扣[3]，医用耗材管理是其中一个重要指标，医疗质量、运营效率、持续发展、满意度都与医用耗材管理有关系，要求医用耗材加强成本管控，提升医疗服务收入占比，合理降低医用耗材成本。

1 资料来源

2020年下半年对广东省某三甲医院应用PDCA管理方法，针对耗材绩效采取了一系提升措施。通过医院的信息系统导出干预前后一个季度的耗材使用数据，对比重点高值耗材占比、重点干预科室的耗材使用数据等，分析耗材管控成效。

2 研究方法

2.1 统计方法

用Excel 2010软件进行数据整理与分析，对比PDCA实施前后的医用耗材使用数据，采用描述性统计方法对耗占比等指标进行比较分析。

2.2 应用PDCA的耗材绩效干预措施

2.2.1 Plan：计划 ①组织人员保障 为配合三级公立医院绩效考核工作，优化耗材使用相关考核指标，控制耗材费用过快增长。在医院绩效专项领导小组下成立耗材绩效分析组，统一指挥，分工协作，组织耗材绩效管理工作。耗材绩效分析小组由耗材管理部门、医务部门、财务部门、信息部门、临床专家组成，为耗材绩效分析与改善提供组织人员保障。耗材绩效分析小组按照分工与管控流程分为三组：数据统计组、专项讨论分析组、耗材使用点评组。数据统计组负责医用耗材数据的提取、清洗以及分析统计，结合数据初步形成耗材绩效指标相关问题，以定量的形式呈现耗材绩效。专项讨论分析组基于数据基本分析，组织召开对重点耗材等进行专题研讨，以定性的方式对具体问题进行分析，确定疑似不合理使用的重点耗材。耗材使用点评组负责重点耗材的使用合理性评估，并向相关部门提出改进与干预措施。

2.2.2 耗材费用增长原因分析 针对医用耗材成本高的原因，探究耗材成本升高可能的原因，具体因素如下：

①制度体系：耗材使用监管制度不完善，尚未建立医用耗材点评机制，在激励机制方面，耗材使用没有与绩效考核相关联，临床管理缺乏动力。

②人员管理：医师掌握了医用耗材选择权，但部分成本意识薄弱，在耗材使用时重视耗材使用便利性，容易形成个性化的耗材使用习惯，忽视医用耗材的成本比较，不同医生形成不同的耗材使用情况[4]，容易发生“大材小用”等过度使用耗材的问题。且医用耗材的复杂程度高，不同于药品的剂量要求明确，医用耗材使用量存在不确定性，难以精准把控耗材使用量，更缺乏指导用量的统一标准。

③信息系统：没有动态分析预警等实时使用数据反馈，使用信息滞后反馈难以及时干预使用行为。通过人工对医用耗材进行统计分析，从大量数据中筛选增长率高的医用耗材，效率较低，难以全面的分析各个耗材。信息系统应当实现耗材分析驾驶舱功能，将全院耗材数据指标进行可视化，实现不同事件、不同科室、不同医生的比较，才能比较全面快速的从数据中发现问题。

④产品价格形成机制：医用耗材品类繁多，不同地方、不同医院之间的耗材价格信息不对称，没有直接定价依据，可能会导致价格达不到最低，耗材合理定价成为管理难点。在集采方面，国家集采起步晚，医院议价能力有限，尚未形成合理的市场价格机制[5]。

2.2.2 Do：实施措施

2.2.2.1 建立医用耗材MDT联合点评机制，完善定期耗材监测 探索出多部门MDT联合点评的机制，对重点耗材展开点评。具体参与部门包括但不限于医用耗材管理部门、医务管理部门、财务管理部门、药物管理部门以及临床专家等[6]。耗材管理部门负责整合耗材使用数据、准备会议材料以及组织会议，医务管理部门牵头成立医用耗材点评专家库，主要负责对点评耗材从专业上提供意见，临床专家从专家库中抽取，为耗材点评提供专业保障[7]。财务管理部门负责从财务成本的角度发表点评意见。药物管理部门结合药品点评经验，为耗材点评提出建议。

形成月度监测的定期监测，分析全院宏观数据以及各个科室具体的耗材使用情况。全院各科室、各病种的耗材使用情况进行排名，筛选出耗材成本高、增幅大的重点科室和耗材，提出改进的建议。

2.2.2.2 加强人员培训，提升成本意识 结合绩效管理政策，在全院范围内倡导合理使用耗材，增强医疗人员的成本意识[8]。对重点科室以一对一的宣教，指导医务人员在确定耗材需求时，如何综合考虑耗材的有效性、经济性、安全性，优先选用性价比高的医用耗材[9]。完善耗材使用指导咨询，加强对同类耗材的循证比较，结合文献分析，给予临床耗材合理使用建议。

2.2.2.3 完善耗材信息统计模块，提升数据统计效率 开发高值耗材使用模块的数据统计[10]，对18种重点高值耗材在全院的使用情况进行实时监测，大大提升了对高值耗材的监控力度。完善医用耗材使用月度分析数据，数据内容包含科室、病种、主刀医生、患者其他信息以及相关费用信息，便于全面地对耗材使用情况进行分析。基于数据分析耗材使用情况，如图1，包括基础指标：①手术费用/增幅；②手术耗材总费用/增幅；③次均手术费用/增幅；④次均手术耗材费用/增幅；⑤耗材使用量/增幅。同比监测重点指标：①手术耗材同比增长总额/增长率；②次均手术耗材同比增长总额/增长率；③因例数增长同比贡献总额/增长率；④因耗材额外使用同比贡献总额/增长率；通过术种、耗材品类、主刀医生等不同维度比较。

图1 耗材数据分析路线

2.2.2.4 完善价格形成机制，促进合理定价 大力推动耗材价格降低工作。第一，积极跟进国家、省、市耗材集采情况并严格贯彻落实，重点落实冠脉支架集采降价工作，2021年1月1日顺利执行冠脉支架集采价格。第二，拓展比价渠道，完善价格谈判策略[11]。参考各省市集采价格、其它医院价格以及整理同类产品的价格，对比价格进行合理降价。第三，完善遴选准入，建立了科学研究型、临床适用型、经济适用型的品牌遴选的规则体系，促进不同品牌之间的良性竞争，努力引进高质低价的耗材。第四，完善价格监控机制。一经发现低价，简化流程及时降价。要求供应商最低价格承诺，规定根据实际情况，向医院报告产品价格信息，价格降低时及时提交降价申请。

2.2.3 Check:检查 定期监测与自查，跟踪耗材管控的实施效果，对耗材管控措施进行及时调整。实施过程中，临床科室会进行反馈，如某些高价格耗材具有不可替代性，需严格把握高值耗材适应症，调整相关耗材使用目标值；医疗人员不理解管控措施，拒绝执行，需及时沟通，解决问题，提高执行人员的依从性；在执行中会发现新的问题，通过自我检查，流程数据，及时反馈，落实实施效果。

2.2.4 Action:持续改进 首先总结归纳管控经验，形成耗材数据分析模板，对管控流程标准化，形成规范的分析、管控、反馈的标准化流程。其次，将尚未解决的耗材管控问题到下个PDCA循环，比如在点评机制形成的基础上，制订管理制度，完善点评机制；在信息系统上进一步加强信息统计功能，开发科室的耗材使用统计模块；在宣传教育上，丰富形式，拓展宣教的渠道，利用OA等平台进一步提升宣教效果；

3 结果

重点监测科室的耗占比有明显下降，表1是耗材费用高的重点科室的耗占比情况。其中心内科耗占比下降最快，从58.05%降到44.4%，经调查主要是由于国家冠状动脉支架集采的落地，大幅降低了心内科的耗占比。其次是儿科ICU、胃肠外科三科、整形外科，耗占比下降了4%以上，耗材管控措施取得了一定成效。

表1 2020年与2021年第一季度重点科室耗材费用情况

4 讨论

应用PDCA的管理方法有效地实现对医用耗材成本管控有显著成效，实现医用耗材绩效指标的持续改进既要分析对整体耗材影响大的重点耗材，也要在全院范围开展耗材不合理使用自查，基于这种点面结合的方式全筛选出使用不合理的耗材，组织所有相关科室定期开展关于耗材点评分析的“MDT”，共同分析问题，形成有效的控量、降价等具体方案，给予临床合理的使用指导，不断追踪重点耗材使用情况并反馈，形成一个持续改进的管理模式。

4.1 正确认识医用耗材绩效指标与公立医院绩效考核指标的关系

正确认识耗材使用与公立医院绩效考核体系的关系，防止一刀切地降低耗材成本，而是控制不合理的耗材成本[12]。公立医院绩效考核指标是有机整体，耗材指标是其中的重要部分，整体指标还包括了微创手术占比，四级手术占比等，而这些指标的改善可能带来耗材费用的合理增加。同时，高速发展的医疗技术与先进医疗器械往往形影不离，在微创、介入等快速发展的学科中，先进的术式非常依赖器械，对医用耗材的要求越来越高。因此，在进行耗材成本管控过程中，因将合理性增长与不合理增长区分开，将不合理耗材增长作为管控重点。

4.2 构建一体化医用耗材使用及监测信息网络

一方面，院内信息数据系统、省级医院评审系统、国家三级医院绩效考核系统乃至医保付费等系统多元异构，医院接口和数据标准不统一，造成绩效考核工作展开过程中信息互联互通及共享上的障碍。另一方面，结合耗材管理信息系统建设，完善定期监测机制[13]，对于专科专用、特殊病种专用等限定性使用耗材做好系统智能预警及拦截管理[14]，及时高效引导临床科室改善用耗结构。

4.3 耗材考核指标融入科室考核体系，完善激励机制

将医用耗材绩效指标纳入科室绩效评价体系[15]，并加大指标比重，让耗材合理使用成为科室考核评价的重要依据[16]。考核指标直接与科室经济利益挂钩，落实奖惩制度，深化临床人员的成本意识。从完善激励机制的角度，除了物资激励，还应当重视非物质的激励[17]：公开表扬医用耗材指标优秀的科室，对科室管理人员进行专业管理方面培训，提升科室管理知识与水平。