彭 丽 赵丽丽 王 婧 王建华 胡钧军 杜 勇 李国凯 苟 涛

宁夏回族自治区人民医院 宁夏银川 750002

自2008年以来，宁夏回族自治区人民医院按照《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》(卫办发〔2007〕296号)文件要求[1]，从考评范围、考评内容和考评办法等方面，对医院医德医风考评工作进行了系统设计，加强了医德医风建设，促使医务人员行为导向得到正向激励[2]。为进一步建立完善医务人员医德考评制度的要求，医院按照2018年6月，中共中央办公厅印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》[3]，通过FMEA质量管理工具总结提炼传统考评管理模式存在的漏洞和缺陷，提出完善医德医风考评管理体系的对策。失效模式与效应分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA)，是一种基于主动性的、预测性、有组织性的风险评估方法[4]。该方法通过小组对某个质量改善主题进行讨论，对质量管理环节流程中可能存在的失效模式进行量化评估和分析，识别出高风险环节，为避免失效提出改进措施，是常见的一种质量管理工具[5]。本研究旨在将FMEA模式应用在基于我院医德医风考评体系的风险管理中，寻找管理的薄弱环节并提出整改措施[6]，建立长效管理机制。

1 FMEA实施过程

1.1 成立FMEA质量管理小组

医院成立由医务、护理、信息、人事、院感、物价、药学、质管办、院级督察组等十个部门组成的管理小组，10名核心管理员均为科室业务骨干。其中硕士研究生4名，本科学历6名，年龄28～40岁，小组成员均熟悉质量管理工具的基本理论知识和操作步骤。

1.2 制定医院医德医风纸质考评操作流程

医德医风考评由院外考核和院内考核组成，其中院外考核以患者满意度测评为主，包括自治区卫健委投诉平台、电话回访、问卷调查、院内受理的投诉等指标，由医院医德医风考评办公室负责收集、统计录入；院内考评由自我评价、科室评价、院区评价、医院评价四个部分组成，由医德医风考评办公室收集、汇总考评结果，将日常工作检查、调查问卷、患者反映、投诉及举报、奖励表扬、表彰等作为重要参考依据，对医务人员进行再次审核与评价，并做出考核结论并填写综合评语，考评结果在医院办公网进行公示并记入医务人员医德医风纸质档案。(图1)

图1 医院医德医风纸质考评流程图

1.3 分析潜在失效模式，计算RPN值

针对流程图，通过头脑风暴法对人、机、法、料、环五个环节进行分析，寻找潜在失效模式。对其严重度(Severity)、可能性(Occur-rence)、可侦测度(Detection)进行量化打分，评分标准均采用10分制，即评分值为1～10分，计算出每个失效模式的RPN值(S×O×D)，RPN总分最低值为1分，最高值为1 000分。当 RPN>125 或者S≥9时需要对该项失效模式改进。(表1)

表1 医院医德医风考评系统关键环节FMEA分析表

1.4 拟定改进措施

1.4.1 制定方案，明确考评组织管理架构 按照医德医风建设工作要求，制定《医院医德医风建设工作方案》，动态调整领导小组成员，建立以党委书记任组长，院长和纪委书记任副组长，院领导班子和职能处(科)室、院区负责人为第一责任人，各临床医技科室主任共同参与的医德医风建设工作组织保障机制。其中医德医风考评工作办公室(纪检监察室)负责组织安排，各学科医德医风考评小组(各学科或科室诊疗组长以上人员和护士长)负责具体实施，以保证考评工作顺利进行。

1.4.2 建立医德医风线上电子考评系统 通过信息网络平台的上线和开发，建立了一套与医院实际相适应的考评体系，考评系统包括四个部分，分别为信息维护、自我评价、学科(科室)评价、医院评价[7]。其中信息维部分，要求在考评开展前，10位考评管理员将医务人员医德医风考评相关资料、数据进行汇总、录入；自我评价环节，医务人员根据考评细则，结合自己日常表现进行自我评价；学科(科室)评价部分，科室考评小组根据每位医务人员医德医风实际表现，在自我评价基础上，以学科(科室)为单位进行综合测评评价、量化打分，并将考评结果上报；医院评价部分，医院医德医风考评办公室将各学科(科室)考核结果进行汇总形成最终考评结果，提交医院医德医风领导小组审议，结果在医院办公网进行公示。

1.4.3 建立多部门联合管理机制 自主建立由医务、护理、信息、人事、院感、物价、药学、质管办、督察组、管理十个部门联合考评管理机制，从完善医德医风的日常管理、细化医德考评制度、量化医德考评标准等内容面着手，建立科学、合理、操作简便的医德医风考评管理体系，初步达到了医德医风考评的高质高效。

1.4.4 建立医德医风电子考评宣传培训机制 按照方案要求，主动深入临床一线，对医院临床、医技、护理、行政、保障人员进行全员培训宣讲，实现考评内容、知识培训全覆盖。同时，要求各院区、职能处(科)室要加强领导、精心组织、明确分工、落实责任，做好医德医风考评工作。对考评工作中失职、失责甚至渎职的，进行执纪问责和严肃处理；各科室主任、护士长是考评工作第一责任人，要认真按照方案要求开展考评工作。

1.4.5 动态调整医德医风考评体系 在分析总结以往年度考评工作基础上，结合自治区卫生健康委《医师定期考核管理实施细则》[8]《医院职工平时考核工作实施方案》，将发生医疗事故、医疗纠纷、舆情专报投诉，违反医疗服务和药品、价格政策、科研诚信等列入了医德医风考评方案，对各项指标进行动态调整，细化和完善了考评细则，考评内容由8项(24条)整合为7项(19条)，扣分标准由35条整合为26条。医德医风考评结果由三个等级调整为四个等级，分别为优秀、良好、一般、差；新增科室综合测评环节，学科(科室)对每一位医务人员的医德医风做出客观公正的评价，从而发挥学科(科室)在医德医风管理中的作用。

1.4.6 建立年终考评与平时考核相结合机制 坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、平时考核相结合，如果不通过平时对医务人员进行医德医风考评项目数据进行积累，到年终考评时，想要将所有数据梳理、汇总全面是很困难的，也很难达到真实、客观的评价[4]。因此，医德医风考评体系与平时考核相结合，确保各学科(科室)要在学科(科室)范围内，对每个医务人员德、能、勤、绩、廉等五个方面日常表现，进行客观、公正的综合测评，并根据综合测评结果对医务人员进行加分或减分，年底由医德医风考评管理员进行最终审核和评定，充分发挥平时考核与医德医风考评在日常工作中的作用,提高医务人员服务能力及服务质量。

1.4.7 建立考评结果运用及信息共享机制 医德医风考评结果与医务人员职称晋升、岗位聘任、干部选拔、评先评优等直接挂钩，有效地促进医德医风的根本好转[9]。考核结果为优秀者，在下一年度医院卫生系列高级职称自主评审、岗位聘任业绩量化中予以加分，并在下一年度诊疗组长、干部选拔以及当年各类评先选优中同等条件下优先。考核结果为差者在下一年度医院卫生系列高级职称自主评审、岗位聘任业绩量化中扣除相应分数，取消其下一年度诊疗组长、干部选拔等竞聘资格；取消其参加当年各类评先选优资格。执业医师医德医风考评结果，按照《医师定期考核管理实施细则》规定，报送执业医师定期考核机构，同时报送自治区卫生健康委员会。

1.4.8 建立医德医风教育宣传机制 以“廉政警示教育周”、“廉政警示教育季”活动为载体，依托医院OA办公网、短信、微信、科务会、学习强国平台及PPT宣讲等，通过典型案例宣讲、政策文件解读等，大力宣传医德医风建设的重要性和必要性，强化医德医风教育宣传培训力度，在医院营造廉洁从业和拒腐防变的浓厚氛围。

1.5 评价改进措施指标

对比医院建立医德医风电子考评管理系统前后，各环节失效模式RPN值、医德医风考评管理措施落实合格率。合格率查检的内容为：总考评人数及优秀占比情况是否增加、考评信息是否能够便于共享和查询、考评内容是否实现量化、医德医风档案是否实现无纸化网络化操作管理、是否设置专门的管理员、医德考评是否与平时考核相结合、相关管理部门及人员对医德医风电子考评满意度。

2 结果

2.1 改善前后RPN值比较

改善后6项潜在失效模式的RPN值均有所下降。(表2)

表2 医德医风考评系统关键环节失效模式改善前后RPN值

2.2 医德医风电子考评管理措施落实情况比较

改善后医德医风电子考评管理措施落实各项目的合格项目数高于改善前，差异有统计学意义(P均<0.05)。(表3)

表3 医德医风电子考评管理措施落实改善前后合格情况比较

3 讨论

失效模式与效应分析是一种常见的质量管理工具，在医院管理领域处于运用热点阶段，是医院管理方式逐步从经验式管理走向利用管理工具实施科学管理转变的重要体现[10]。本次研究运用FMEA方法分析并预测基于医德医风考评管理环节中存在的问题，确定了8个潜在失效模式，并运用管理工具分析原因、提出改进措施，改善后的RPN值较改善前明显下降，说明基于FMEA方法的改进措施能明显降低医德医风考评管理中的缺陷，是医院医德医风管理流程改造的成功探索，符合现代化医院发展趋势，这与同类研究结果一致[11]。同时本研究的FMEA管理小组纳入了医院各部门的管理人员，使得在改进措施实施时获得了足够的政策、资源和力量支持，明确了各部门管理员的职责，树立全院一盘棋、上下一条龙思想[12]。

2020年我院医德医风考评，首次启动线上考评，各部门共同协作从完善医德医风的日常管理、细化医德考评制度、量化医德考评标准等方面着手，建立健全科学、合理、操作简便的医德医风考评管理体系，实现了医德医风考评信息化，使得内部监管与外部监督、廉洁工作与业务流程监控相结合，将反腐败工作落实到具体的工作岗位和人员。此外，医德医风电子档案具备自动、长期保存功能，医务人员和管理员根据管理权限，能够随时查看并第一时间掌握权限范围内的个人及科室医德医风考评动态信息[13]，为医疗机构建立完善的医德医风考评系统机制，探索了路径经验，可供有关医疗机构借鉴参考[14]。

在研究中，在全院推行基于线上医德医风考评系统管理，通过纪检干部下科室解读考评方案，制定考评操作流程图、视频，临床科室现场考评测试，邀请信息中心工程师一同到临床科室解决考评中存在的问题，组织召开考评沟通会，发放考评满意度调查表等方式，有效保障了医德医风考评工作的顺利开展，对进一步提高全院医务人员职业道德素质和医疗服务水平起到监督、保障及促进作用[15]。

综上所述，医院建立的医德医风智慧考评系统，进一步加强了医德医风建设，提高了医务人员执业素质和医疗服务水平，强化了医务人员职业道德的有效激励和约束机制[16]。但是仍然存在一定的不足，例如：医德医风考评信息系统，使用的医院OA系统中的组织架构，但在考评中实际考评单元与OA系统中部分架构不完全匹配；对医德规范行为宣传和正向引导作用的力度还不够；管理保障岗位人员未纳入医德医风考评范围等。在下阶段研究工作中，拟利用医德医风信息网络平台的上线和开发，实现医德医风考评加分、减分项目的定期统计及分析，进一步促进医德医风与行业作风、廉洁自律、业务工作有机结合，杜绝“两张皮”的现象；进一步完善医德医风考评方案，对加分、减分内容进行补充和完善，对分值进行修订，对管理岗位相关人员提出考评意见；给予学科(科室)综合测评加、减分更大权限，充分体现学科(科室)管理职工的自主权。以此充分发挥平时考核与医德医风考评在日常工作中的作用,提高医务人员服务能力及服务质量[17]。