孙贝蒂 王浜勤 李建邦 李 飚 李 彧

广西壮族自治区人民医院 广西南宁 530021

随着新疗改革的深化，医保审核走向制度化、信息化[1]。参保人群的逐渐扩大，准确掌握医保政策是提供优质医疗服务的必要条件之一。然而，很多医疗机构的医保管理却相对滞后，多数为被动的事后问责模式，远不能满足现有的医保体系要求[2]。戴明环(PDCA循环)管理模式通过提前制定管理制度，执行以及不断完善管理制度来优化管理模式，最后通过不断的循环，从根本上改善原有植入模式的不足[3]。而品管圈则是一种质量控制圈，它是指以自发主动的全员参与模式，组成质量管理圈，通过共同学习以及讨论等管理活动，持续不断的解决工作中存在的问题[4]。我院自2019年初开始，依托信息化建设，在医院医保管理层面，利用PDCA循环，制定了一系列医保管理制度和信息化解决方案，同时，在临床科室医保执行层面，建立医保品管圈，科室主任牵头，全科室主动参与的医保管理系统，同时借助医疗保险科实现医院层面和科室层面制度制定和制度执行的有机结合，使医保管理由被动向主动转变，取得显著成效。

1 材料和方法

1.1 以医疗保险科为基础建立医保管理PDCA循环。计划阶段：医疗保险科将自治区本级及市级医保相关政策和规定分为器械类、药品类和诊疗类三种进行分类和整理，特别是将医保政策中对诊疗项目或者药品有明确限制支付条件的各项规定进行明确划分，此外，医保科汇总了2010～2018年历年医保处罚条目并将整理完毕的条目以及相关要求发给医院信息网络中心。……