梁俊峰，邢家伟，刘 旭，贾彭冲

(河南省省立医院泌尿外科，河南 郑州，450000)

肾结石是泌尿系统常见病，发病时常伴有不同程度的腰痛，严重时可出现血尿。相关研究发现，长期肾结石可引起肾积水，如果治疗不及时可能导致肾脏皮质萎缩，甚至肾功能丧失，严重影响患者的生活质量[1]。目前，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)及输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)已广泛应用于肾结石的临床治疗。标准通道PCNL取石率较高，但创伤相对较大[2]。近年随着肾结石微创技术的快速发展，超微通道经皮肾镜取石术(super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP)在治疗肾结石中的应用越来越广泛，治疗创伤明显小于标准通道PCNL，且在处理1～2 cm肾结石方面更具优势[3]。而RIRS可能是治疗1～2 cm肾结石的“金标准”，但临床应用发现其碎石效率较低，且手术时间较长[4]。目前，关于对比SMP与RIRS治疗1～2 cm肾结石的前瞻性、随机、对照研究较少，且争论较多。因此本研究对SMP与RIRS处理1～2 cm肾结石的疗效进行前瞻性对比，以分析两种治疗手段的优缺点。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经影像学检查证实且存在手术指征[5]；(2)结石直径1～2 cm；(3)均按要求进行术前相关检查；(4)20～65岁；(5)均无重大精神疾病。排除标准：(1)存在手术禁忌；(2)肾脏畸形；(3)合并严重心、肺功能障碍；(4)合并其他泌尿系统疾病；(5)血压及血糖难以控制；(6)重度肾积水。

1.2 样本量计算 本研究设计为前瞻性、随机、对照的临床研究，主要研究终点为近期结石清除率，次要研究终点为远期结石清除率。根据查阅文献及前期工作基础，预计SMP组近期结石清除率为94%，RIRS组近期结石清除率为75%，设双侧α=0.05，把握度为90%。利用PASS 15软件计算得到SMP组的样本量N1=71例，RIRS组的样本量N2=71例，考虑失访及拒访的情况20%计算，最终至少需要的SMP组与RIRS组研究对象各为89例，总计至少纳入178例研究对象。

1.3 临床资料 本研究经本院医学伦理委员会审核通过。根据纳入、排除标准及样本量计算，2019年1月至2020年7月共纳入178例患者，其中SMP组男62例，女27例，21～65岁，平均(44.05±11.03)岁；RIRS组男60例，女29例，20～65岁，平均(43.70±10.98)岁。术前患者均知情同意，并自愿签署《知情同意书》。两组患者性别、年龄、体质指数、高血压、糖尿病、结石位置、结石大小、结石CT值及肾积水程度情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

1.4 手术方法 SMP组：患者取截石位，全麻后在膀胱镜下逆行置入F6输尿管导管，直视下插至肾盂水平，并注入生理盐水建立“人工肾积水”。患者改为俯卧位，升高腰桥，在彩色多普勒超声引导下采用18G穿刺针进行穿刺，见尿液顺畅流出证实为穿刺成功，插入斑马导丝，并退出穿刺针。随后置入J形金属导丝，并沿导丝依次使用F10、F14筋膜扩张器扩张通道，留置Peel-away鞘，形成经皮肾通道。肾镜经通道进入肾集合系统寻找结石，采用钬激光(200 μm)将结石打碎为<3 mm的碎石，碎石功率为10～20 W。对于肾盏颈较小的患者，可用输尿管镜碎石，以防止撕裂引起出血。术后留置F6双J管。RIRS组：患者取截石位，全麻后在输尿管硬镜直视下扩张输尿管，观察双侧输尿管开口位置及膀胱内有无病变，留置镍钛超滑导丝，退出输尿管硬镜，顺镍钛超滑导丝置入F12/14输尿管软镜外鞘，并顺外鞘置入输尿管软镜。操作时动作应轻柔，避免造成输尿管穿孔、损伤等，对于输尿管镜探查困难(输尿管管腔狭窄)的患者，留置双J管两周后再次进镜观察肾集合系统，找到结石后，将镜体退至软镜鞘内，使用钬激光光纤(200 μm)将结石碎为<3 mm的小碎石，功率为8～15 W,用取石网篮尽可能地取出小碎石。术后留置F6双J管。手术均由同一组医师操作。

1.5 观察指标 (1)两组结石清除率：以术后1周、3个月检查结果判定两组近远期结石清除率，无结石残留定义为结石清除；(2)两组手术相关指标：术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用；(3)两组术后并发症：高热、迟发性出血及菌血症;(4)两组手术前后C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白细胞(white blood cell，WBC)水平：采用免疫比浊法检测血清CRP水平，使用全自动血液分析仪检测血清WBC水平。

2 结 果

SMP组近期结石清除率高于RIRS组(P<0.05)，两组远期结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，RIRS组术中出血量、住院时间优于SMP组(P<0.05)，手术时间、住院费用多于SMP组(P<0.05)，见表2。SMP组术后出现高热4例、迟发性出血2例、菌血症2例，术后并发症发生率为8.99%(8/89)；RIRS组术后出现高热4例，术后并发症发生率为4.49%(4/89)。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.430，P=0.232)。术后第1天、第5天，两组CRP、WBC水平均高于术前(P<0.05)，RIRS组水平低于SMP组(P<0.05)；术后第5天，两组CRP、WBC水平均低于术后第1天(P<0.05)；见表3、表4。

表2 两组患者手术相关指标及结石清除率的比较

表3 两组患者手术前后CRP水平的比较

表4 两组患者手术前后WBC水平的比较

3 讨 论

近年，肾结石发病率有逐年增加的趋势，其发病与新陈代谢、遗传等多种原因有关。研究发现，及时有效的治疗可保护患者肾功能不受损害，提高其生活质量[6]。近年，微创手术治疗肾结石已逐渐取代开放手术，主要包括SMP与RIRS，具有创伤小且结石清除率高的优势[7]。因此，本研究通过对比SMP与RIRS治疗1～2 cm肾结石的临床效果，以期为1～2 cm肾结石患者的治疗提供选择依据。

SMP是治疗肾结石的常用手段，在处理复杂性结石及直径1～2 cm的肾结石方面应用较多[8]。SMP是在PCNL基础上改良升级的一种微创PCNL，可有效弥补PCNL手术视野差、结石碎片提取困难等缺点[9]。研究发现SMP的持续灌注及负压系统可减少术中出血情况，改善术中视野，从而提高结石清除率[10]。但由于SMP需经肌肉、肾实质建立“人工通道”以到达肾盂，可对肾脏及相邻器官组织造成一定损伤。临床发现约95%的结石可经单通道清除，但仍有少数肾结石患者需建立多个通道才能有效清除结石，可在一定程度上增加感染、迟发性出血等并发症的发生风险[11]。RIRS是经输尿管、膀胱等“自然通道”进行碎石，可避免经皮肾通道对肾脏造成的损伤，具有痛苦小、安全等优点，已成为2 cm以下肾结石的一线治疗手段[12]。但由于输尿管软镜的工作通道直径较小，CT值>1 200 HU的肾结石较难粉碎，导致结石粉末化程度低，从而延长了手术时间。

王亚园等[13]报道，SMP可有效粉碎直径2～3 cm的肾结石，近期结石清除率明显高于RIRS组。本研究结果显示，SMP组近期结石清除率高于RIRS组，但两组远期结石清除率差异无统计学意义，与王亚园等[13]的研究类似，提示SMP粉碎1～2 cm肾结石的近期效率优于RIRS。王勤军等[14]的研究发现，与PCNL治疗直径2 cm以下肾结石相比，采用输尿管软镜治疗术中出血量较少，但手术时间较长。本研究中，RIRS组术中出血量少于SMP组，住院时间短于SMP组，手术时间长于SMP组，住院费用多于SMP组，与王勤军等[14]的研究结果相似，提示RIRS的使用可能减少1～2 cm肾结石患者的术中出血量，缩短住院时间，但手术时间相对较长，住院费用略高。SMP组近期结石清除率高，但此方法需人为制造非自然通道进入肾脏，较RIRS方法创伤大。进一步研究发现，两组术后并发症发生率均较低，提示两种术式治疗1～2 cm肾结石均具有一定安全性。此外，杨立军等[15]的研究报道，RIRS术后超敏C反应蛋白、白细胞介素6水平均远低于PCNL组。本研究中，术后第5天，两组CRP、WBC水平均低于术后第1天，且术后第1天、第5天，RIRS组CRP、WBC水平均低于SMP组，与杨立军等[15]的研究结果相似，提示RIRS治疗1～2 cm肾结石可能对患者机体炎症反应更小，更有助于患者的机体免疫力。本研究中，术后第1天CRP水平升高至最高点，原因可能是手术创伤后机体白细胞介素6水平明显升高，从而介导、刺激肝脏合成并释放CRP[15]；术后第1天WBC水平同样升至最高峰，其中SMP组升高更明显，可能因SMP术中出血量较多，影响视野，结石中的细菌可能进入血液中，导致WBC水平升高。

综上所述，相较RIRS，SMP治疗1～2 cm肾结石能有效提高近期结石清除率，并缩短手术时间、减少住院费用；而相较SMP，RIRS能有效减少术中出血量，缩短住院时间，且机体炎症反应较小。两种术式各有优缺点，且具有一定安全性，临床应根据患者实际情况合理选择手术方案。但本研究样本量较少，且为单中心研究，应扩大样本量进一步研究。