樊海霞，杨瑞敏，尹佳园，焦桂青，刘宏强，张力维

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院超声医学科;3.妇产科 河北 张家口 075000)

子痫前期(PE)因孕妇子宫螺旋动脉重铸不足引起，发病率较高，严重影响孕产妇及其胎儿健康及生命安全[1]。子宫动脉(uterine artery,UtA)起自髂内动脉，供应胎盘及胎儿，其血流动力学改变可直接影响胎儿血氧供应情况。主动脉弓峡部(aortic arch isthmus,AOI)为主动脉于左锁骨下动脉起始部远端至降主动脉之间内径稍细的一段动脉，当胎儿宫内缺血缺氧时，膈上、下血液灌注平衡改变，主动脉弓峡部血流动力学改变。

本研究旨评价PE患者子宫动脉搏动指数(PI)及其胎儿主动脉弓峡部血流指数(IFI)联合预测PE患者胎儿不良妊娠结局的价值，以期为临床正确、及时干预提供参考，降低不良妊娠结局发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-09—2021-06月于河北北方学院附属第一医院行常规产前超声检查的135例PE患者为研究对象，年龄20～34岁，平均(28.36±4.86)岁；孕龄28～33+6周，平均(31.36±1.98)周。纳入标准：①所有患者均符合第8版《妇产科学》[2]中子痫前期的诊断标准；②单胎妊娠；③患者孕前均月经周期规律，末次月经明确。排除标准：①胎儿心血管等结构畸形；②肾病性、肾血管性及内分泌性高血压；③脐带螺旋异常、大脑动静脉瘘等导致的胎儿血流动力学改变；④血压控制正常者。所有研究对象随访至妊娠结束后7 d，按是否出现不良妊娠结局分为结局不良组53例(出现一个或多个不良妊娠结局)和结局良好组82例。不良妊娠结局[3]包括：①出生孕周<37周或出生体质量<2 500g；②胎儿窘迫；③围产儿死亡；④新生儿窒息。

本研究经医院医学伦理学委员会审核批准，孕妇及家属均知情同意。

1.2 仪器与方法

选用GE公司Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，探头为C1-5-D凸阵探头及C2-9-D凸阵探头，频率分别为1～5MHz及2～9MHz。核对孕妇月经龄并记录。孕妇取仰卧位或侧卧位，行胎儿一般超声检查，测量胎儿生物学指标：双顶径、头围、腹围、股骨长径等，综合评估胎儿超声孕周。子宫动脉频谱图获得：进入一般腹部检查程序，于孕妇双侧腹股沟上方清晰显示子宫动脉几乎垂直跨过髂血管1cm处定位取样窗，取样容积2～3mm，声束与血流束夹角<60°，获得3个以上基本相同的连续频谱后停帧、冻结图像并保存(图1)。胎儿主动脉弓峡部频谱图获得：进入产科超声检查程序，选取胎儿主动脉弓长轴切面，微调探头可见主动脉弓依次发出三根血管，取样窗定位于左锁骨下动脉起始段与降主动脉之间管径略变细的主动脉段，当胎儿无胎动及呼吸样运动时嘱孕妇屏气，避免运动伪影干扰，按下PW键获得峡部频谱，脉冲多普勒取样线与AOI血流束夹角<60°，取样容积2～3mm，获得3个以上基本相同的连续频谱后停帧、冻结图像并保存(图2)。

图1 PE患者UTA频谱图2 PE患者胎儿AOI频谱

1.3 数据处理

调出取得的频谱图，采用手动描迹测量获得双侧子宫动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、平均血流速度(mean velocity,Vm)及胎儿主动脉弓峡部收缩期速度时间积分(systolic velocity integral,S)、舒张期速度时间积分(diastolic velocity integral,D)，计算PI及IFI。PI=PSV/Vm，左右侧取平均值；IFI=(S+D)/S。以上数据均测量3次取平均值。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料比较

2组患者年龄、月经龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；结局不良组胎儿超声估测孕周(29.55±1.29)周小于结局良好组(30.86±1.36)周，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 组间PI、IFI比较

结局不良组孕妇子宫动脉PI(1.367±0.361)高于结局良好组(0.982±0.209)；结局不良组胎儿主动脉弓峡部IFI(0.667±0.438)低于结局良好组(1.017±0.171)，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 各参数联合预测不良妊娠结局的ROC曲线

PI、IFI单独及联合预测PE患者胎儿不良妊娠结局的AUC、灵敏度、特异度分别为0.807、0.604、0.768，0.789、0.717、0.805，0.951、0.906、0.927(表1，图3)。联合预测AUC、敏感度及特异度均高于单独预测，预测效能更高。

表1 PE患者胎儿多血管参数单独及联合预测不良妊娠结局ROC曲线分析

图3 多血流参数联合预测PE患者胎儿不良妊娠结局ROC曲线

3 讨 论

PE是一种妊娠期所特有的疾病，主要由全身小动脉痉挛所致，患者主要表现为高血压、蛋白尿，伴或不伴水肿。PE患者子宫螺旋小动脉重铸不足，子宫动脉阻力增加，PI增大，母胎有效交换面积减少，同时胎儿缺血缺氧。此时，胎儿启动自身“脑保护效应”，主动脉弓峡部血流动力学改变，膈上血流量增加，膈下血流量减少，舒张期反向血流量增加，IFI减小，且因胎儿缺血缺氧程度不同IFI减小程度不同。本研究中，结局不良组孕妇子宫动脉PI高于结局良好组，结局不良组胎儿主动脉弓峡部IFI低于结局良好组，其原因可能为虽2组孕妇均为PE患者，但结局不良组孕妇较结局良好组子宫动脉阻力更大，母胎有效交换面积更小，胎儿缺血缺氧更严重，结局不良组胎儿超声估测孕周小于结局良好组，与刘和时等[4]的观点一致。

孕中晚期，子宫动脉PI值大于对应胎龄第95个百分位数时提示子宫胎盘循环出现缺氧等异常[5]，子宫动脉PI预测PE患者胎儿不良妊娠结局的截断值为1.185(灵敏度0.604，特异度0.768)。宋桃桃等[6]指出IFI可监测PE患者胎儿血流动力学改变，且IFI对AOI舒张期血流方向变化较为敏感。本研究得到IFI预测PE患者胎儿不良妊娠结局的截断值为0.873(灵敏度0.717，特异度0.805)。正常妊娠孕妇子宫动脉多管径较粗和(或)走行较直，而PE患者子宫动脉大部分管径较细和(或)S形弯曲甚至呈袢状，尤其重度PE患者。后期我们将增加样本量从形态学角度对PE患者子宫动脉进一步研究，以期对临床干预给予有效参考。

孕妇子宫动脉PI间接反应了母体对胎儿的供血情况，其血流动力学改变要早于PE患者血压升高等临床症状的出现。胎儿主动脉弓峡部IFI是反应胎儿缺氧情况较为敏感的指标之一，且其血流动力学改变要早于脐动脉、静脉导管等重要血管血流动力学改变[7]。故本研究将孕妇子宫动脉PI及胎儿主动脉弓峡部IFI作为研究指标，结果表明联合预测AUC(灵敏度0.906，特异度0.927)高于单个参数AUC(P<0.05)。本研究不足之处：①研究对象为PE患者及其胎儿，属于高危人群，存在人为系统误差；②胎儿心脏超声检查时不能连接心电图，IFI频谱描迹测量时收缩期与舒张期分界难免主观，一定程度影响IFI值的大小，因此PI、IFI截断值取值欠准确。针对以上不足，我们在今后的研究中将追加正常妊娠孕妇及其胎儿样本量以减少系统误差；对于IFI描迹测量区分收缩期与舒张期困难时，可采用三血管-气管切面或主动脉弓和动脉导管弓长轴切面，取样容积略靠近导管侧，可同时取得动脉导管和弓部的血流频谱，用动脉导管的血流频谱作为参考划分收缩末期与舒张早期。

综上，孕妇子宫动脉PI及胎儿主动脉弓峡部IFI联合预测PE患者胎儿不良妊娠结局准确性较高，当发现孕妇子宫动脉PI、胎儿主动脉弓峡部IFI异常时，可提示产科医师密切监测孕妇血压等情况，早期预防、适时干预。