敖阳 张猛

股骨头坏死对病人的日常生活、劳动能力均造成严重不良影响[1]，若不进行手术治疗则可能导致股骨塌陷，引起髋关节受损，严重影响病人预后[2]。如何选择合理、恰当的治疗方案进行干预，延缓疾病进展，促进骨质修复，预防股骨头塌陷具有十分重要的应用价值[3]。髓芯减压是目前临床中治疗股骨头坏死的常用方案，但有学者指出，髓芯减压无法为病人提供有效骨生成，且无法为骨坏死区域提供所必须的机械力学支撑，导致病人术后股骨头塌陷率较高。临床中有效改进该技术，提高其临床应用价值，具有十分重要意义[4]。当机体出现椎管狭窄后，骨骼处于非正常状态，需要人工假体干预扩大椎管，其在临床中又称为人工椎板。近年来，我院采用髓芯减压术联合同种异体骨移植术和髓芯减压术联合人工椎板置入术对股骨头坏死病人进行治疗，并取得较好的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2018年1月～2019年12月间收治的股骨头坏死病人80例，依照手术方法不同分为A组和B组，每组各40例。A组采用髓芯减压术联合同种异体骨移植术，其中男16例、女24例，平均年龄(38.29±8.39)岁，酒精相关髋11例、激素相关髋17例、特发性12例，依照股骨头坏死国际分期(ARCO，Association Research Circulation Osseous)Ⅰ期3例、Ⅱ期27例、Ⅲ期10例；B组采用髓芯减压术联合人工椎板置入术，其中男18例、女22例，平均年龄(39.01±9.16)岁，酒精相关髋12例、激素相关髋15例、特发性13例，依照ARCO骨坏死分期Ⅰ期4例、Ⅱ期25例、Ⅲ期11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。入组标准：(1)符合手术体征；(2)自身身体状态符合手术治疗标准；(3)精神正常并可正常配合治疗和随访；(4)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：凝血功能异常；精神异常无法配合本研究；合并影响骨代谢的疾病或内分泌系统疾病；临床资料缺失或主动申请退出本研究。

二、方法

1.手术方法：病人均取仰卧位，牵引固定患肢，对侧肢体外展、外旋固定，将患侧臀部垫高15～20°左右。A组病人在大转子下方20 mm处做2 cm左右切口，后使用克氏针(2 mm)确定减压中轴，C臂机透视下，分别将5 mm和10 mm的空芯钻置入减压，后将空针钻内松质骨取出备用，沿建立的减压通道剔除坏死骨，选择减压通道内2 cm3健康自体松质骨，并将其置于减压通道顶端软骨下骨区域，后取10 cm3同种异体冷冻干燥骨分别置入减压通道，并分次打压夯实，确认股骨头范围内完全覆盖，后在股骨颈内打压植骨，股骨外侧的减压通道利用皮质骨封闭。B组病人在采用扩孔器持续撑开处理通道至抵达坏死区域后，将长方形NoveBone(固骼生)置入坏死区域，并将恰当的n-HA/PA66杆置入。术后均卧床休息，术后7天后依照病人恢复情况适当拄拐下床活动，术后3个月内禁止负重训练。在此期间指导病人开展股四头肌等收缩训练，术后3个月逐步开展负重训练。

2.观察指标：术后12个月，行影像学检查，若出现进展性股塌陷或骨关节炎则判定治疗失败。在治疗前后采用Harris髋关节评分(HHS，Harris Hip Score)和视觉模拟评分系统(VAS，visual analogue scale)进行评估，其中病人需采用截骨术或全髋关节置换术治疗，或HHS评分治疗后评分低于80分则也判定为治疗失败。治疗前及随访时对病人行X光扫描检查，参照ARCO分期对影像学改变情况进行评估，共分为改善、不变、恶化和失败4项。改善：关节面有新生骨改善和支撑，新生骨替代股骨头内坏死骨；不变：新生骨对称重部位支撑较好，与术前比较关节面未见塌陷；恶化：坏死骨未被取代，关节面出现塌陷或加重；失败：病人病情持续恶化，需重新开展手术。

三、统计学方法

结果

1.两组HHS评分结果比较见表1。结果表明，治疗前两组病人HHS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后两组病人HHS评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后B组病人HHS评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人HHS评分结果比较

2.两组病人治疗前后VAS评分结果比较见表2。结果显示，治疗前两组病人VAS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后两组病人VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后B组病人VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人治疗前后VAS评分结果比较

3.两组病人ARCO评分结果比较见表3。结果表明，B组病人ARCO分级优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人ARCO评分结果比较(例)

4.两组病人治疗成功率比较见表4。B组病人治疗成功率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人治疗效果比较(例)

5.两组病人治疗前后以及B组病人NoveBone(固骼生)置入操作示意，见图1～3。

典型病例,A组病人,男,42岁,术前平片与术后12个月随访对比

典型病例,B组病人,男,36岁,术前平片与术后12个月随访对比

图3 B组病人NoveBone(固骼生)置入坏死区域置入n-HA/PA66杆操作图

讨论

股骨头坏死好发于中青年，大部分病人在就诊时多已发展至中晚期。对股骨头坏死病人进行治疗的最佳方式为关节置换术[5]。人工假体存在一定的使用寿命，若病人在年轻时接受手术治疗，则后期多可能需要进行再次翻修[6]。探索保留髋关节、明确病因的手术方案尽可能避免或延缓关节置换是目前临床中对股骨头坏死病人进行治疗的主要方向[7]。采取合理有效的保髋关节手术治疗方案是临床研究重点[8]。截骨术、带血运骨移植术、髓芯减压术、非血管化骨移植术、钽棒置入术、干细胞移植术等是目前临床中常用保留髋关节手术，但在股骨头坏死进展不同阶段，髋关节手术过程中所需的问题不同，包括清除坏死骨、降低骨内压、重建骨内结构和血运、支撑软骨和软骨下骨，选择合理的手术方案对股骨头坏死病人治疗具有十分重要的意义[9-10]。

目前，临床上治疗股骨头坏死方案较多，保髋手术等早期干预有助于修复股骨头坏死病灶，避免病情进展。目前，治疗股骨头坏死的主要手术方案包括病灶清除术、钽棒置入术、植骨支撑术、髓芯减压术、截骨术等。不同手术方案可解决不同病理阶段的不同问题，如清除坏死骨组织、降低骨内压、重建骨内结构、重建股骨头血运等。股骨头髓芯减压术是缓解股骨头坏死临床症状的手术方案，现已成为目前临床中治疗股骨头坏死的常见方案，通过降低股骨头内骨内压有效减轻临床症状，并在手术过程中可使新生骨替代坏死骨[11-12]。采用关节镜辅助髓芯减压术治疗时，关节镜可有效观察并评价病人软骨情况和塌陷状态，有效辅助手术过程中对增生的滑膜和游离的软骨进行清理[13]。近年来，为临床中有效提高减轻临床疗效，有学者尝试采用髓芯减压术治疗的同时利用自体骨、钽棒、人工骨材料、同种异体骨联合置入，选择合适的置入方案有助于辅助临床治疗，具有较好的临床意义[14-15]。采用同种异体骨移植方案对股骨头坏死病人治疗时无需吻合血管,保证病人植骨量同时避免取骨创伤，通过打压植骨还可有效增强股骨强度使关节面获得有效支撑。采用人工椎板置入术可稳定支撑坏死股骨头负重区软骨下骨，降低病变区的局部应力。本组研究结果显示，治疗后，B组病人HHS评分高于A组，VAS评分低于A组。进一步分析发现，B组病人ARCO分级优于A组，治疗成功率高于A组。结果表明，相较于髓芯减压术联合同种异体骨移植，采用髓芯减压术联合人工椎板置入具有较高的临床疗效。相较于异体骨移植，采用人工椎板置入治疗过程中置入生物剥离，且使用n-HA/PA66杆提供支撑，有效预防股骨头塌陷，并可为骨生长提供支撑。在治疗过程中，采用人工椎板置入术可利用髓芯减压缓解疼痛，清除死骨后有利于血管加速生成。此外，采用人工椎板置入,还可将骨缺损部位使用具有骨诱导能力和骨传导能力的生物材料进行有效填充，利用生物材料效支撑软骨下骨区域。

综上所述，相较于髓芯减压术联合同种异体骨移植，髓芯减压术人工椎板置入可提高股骨头坏死病人髋关节功能，改善临床疗效。本研究样本量较少，且需对病人进行长期随访。