柳源

(商丘市第一人民医院 甲乳外科，河南 商丘 476100)

乳腺癌具有较高的发病率和病死率。手术是临床治疗乳腺癌的主要手段，其可切除癌变的乳腺组织，抑制肿瘤进展，延长患者生存周期[1]。但部分乳腺癌患者在手术治疗后常伴有并发症，其中腋网综合征(axillary wed syndrome，AWS)在临床上较为常见。AWS可导致患者出现患肢疼痛、活动受限等情况，严重影响患者术后康复进程[2]。因此，如何有效降低乳腺癌患者术后AWS的发生风险具有重要的临床意义。鉴于此，本研究采用logistic回归分析乳腺癌患者术后发生AWS的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会批准。选取2019年1月至2021年4月于商丘市第一人民医院接受手术治疗的122例乳腺癌患者。患者年龄45～72岁，平均(58.69±5.37)岁；病理类型为原位癌70例，浸润性癌52例；肿瘤部位为左侧56例，右侧66例。患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[3]中乳腺癌相关诊断标准；②凝血功能及肝肾功能正常；③行乳腺癌根治术及腋窝手术治疗且在术后进行组织病理学检查。(2)排除标准：①已发生远处转移；②预计生存期<6个月；③术前存在导致肩部疼痛、肩关节活动受限的疾病；④精神异常，难以配合本研究开展，合并感染性或传染性疾病。

1.3 AWS判定方法术后以门诊复诊的方式进行随访。协助患者取平卧位，患者患侧以最大幅度外展，可见或可触及患侧腋窝向上肢内侧或胸壁方向放射的条索状结节且伴有局部皮肤颜色改变，出现患侧疼痛、肩关节外展幅度及活动受限等临床症状，可初步判定为AWS。对上述患者进行彩色多普勒超声诊断仪(深圳开立生物医疗科技股份有限公司，粤械注准20172230875，型号为E5 ExP)检查，结果显示存在条索状异常回声的患者，即可确诊为AWS。

1.4 基线资料采集采集所有患者基线资料，包括年龄(60岁为界)、病理类型(原位癌、浸润性癌，以病理结果为准)、肿瘤部位(左侧、右侧)、体质量指数[(body mass index，BMI)，以24 kg·m-2为界]、腋窝手术类型[前哨淋巴结活检术(sentinel lym ph node biopsy，SLNB)、腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph mode dissection，ALND)]、是否存在肋间神经损伤(患者肋间神经出现刺痛或烧灼痛)、是否存在淋巴结转移(以病理结果为准)、TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，以病理结果为准)、术后是否进行辅助化疗等。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用logistic回归分析乳腺癌患者术后发生AWS的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者术后AWS发生情况在122例乳腺癌患者中，术后发生AWS的患者共有44例，占36.07%(44/122)，纳入发生组。将术后未发生AWS的78例(63.93%)患者纳入未发生组。

2.2 发生组与未发生组乳腺癌患者基线资料比较两组年龄、病理类型、肿瘤部位、TNM分期、术后辅助化疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)；发生组BMI、腋窝手术类型、肋间神经损伤、淋巴结转移与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 乳腺癌患者术后发生AWS的影响因素将乳腺癌患者术后AWS发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将表1中比较结果P放宽至<0.2，将符合条件的变量全部作为自变量并赋值(见表2)，建立logistic回归模型结果显示，BMI<24 kg·m-2、腋窝手术类型为ALND、肋间神经损伤、淋巴结转移是乳腺癌患者术后发生AWS的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表1 两组乳腺癌患者基线资料比较[n(%)]

表2 主要自变量说明

表3 乳腺癌患者术后发生AWS的影响因素

3 讨论

AWS是乳腺癌患者术后较为常见的一种并发症。AWS具有一定的自限性，但易复发且多呈慢性迁延，可导致患者患肢疼痛、肩关节活动受限等，不利于术后恢复[4-5]。本研究结果显示，122例乳腺癌术后发生AWS的患者共有44例(36.07%)，提示乳腺癌患者术后发生AWS的风险较高。因此，如何有效降低患乳腺癌术后AWS的发生风险已成为临床医生关注的重点。

本研究结果显示，BMI<24 kg·m-2、腋窝手术类型为ALND、肋间神经损伤、淋巴结转移是乳腺癌患者术后发生AWS的危险因素。目前，临床上将24 kg·m-2作为正常与超重的分界值。BMI<24 kg·m-2的乳腺癌患者的皮下脂肪含量相对较少，在体检及触诊时更易被临床医生发现潜在的AWS。相较超重的患者，体质量正常或过轻的乳腺癌患者的四肢下脂肪较少，皮下脂肪的淋巴管网相对较少，这导致其对淋巴管受到的损伤的缓冲能力降低，致使患者术后代偿能力减弱，增加淋巴液积聚风险，易发生淋巴回流，诱发或加重机体炎症反应，增加术后AWS的发生风险[6-7]。临床上针对具备上述风险因素的患者，应在术后密切关注患者淋巴液回流情况并针对患者情况进行抗感染治疗，以降低淋巴液回流阻碍、炎症反应等发生风险，降低术后AWS发生风险。相较SLNB术式，ALND手术范围更广，对乳腺、腋窝淋巴管、浅静脉的损伤风险也相应增加，这在一定程度上增加患者淋巴管损伤、浅静脉闭塞等发生风险，导致淋巴液回流障碍，诱发或加重机体炎症反应，致使患者易发生血栓性浅静脉炎、淋巴管炎等情况，增加术后AWS发生风险[8-9]。临床医生应严格掌握ALND的手术指征，降低淋巴结阴性患者ALND的手术率，以降低术中对乳腺、腋窝淋巴管、浅静脉等损伤程度，进而降低AWS的发生风险。乳腺癌患者术后出现肋间神经损伤后发生肋间神经炎的风险较高，这在一定程度上加重患者的炎症反应，而炎症反应可损伤血管内皮细胞，致使血小板聚集能力增强，促进血栓形成，导致淋巴管与静脉通道中断，增加淋巴静脉液滞留风险，致使淋巴管出现炎症反应、纤维化等情况，进而增加AWS的发生风险[10]。临床上针对存在该类风险因素的乳腺癌患者，应尽量选择手术经验丰富的临床医生进行操作，以提高手术精密度，降低肋间神经损伤风险，抑制机体炎症反应，降低术后AWS的发生风险。临床上针对已发生淋巴结转移的乳腺癌多采取SLNB、ALND等术式治疗，以切除肿瘤细胞，抑制肿瘤进展，这在一定程度上增加了淋巴管损伤、浅静脉闭塞等发生风险，致使淋巴液回流障碍，诱发或加重机体炎症反应，进而增加乳腺癌患者术后淋巴管炎、血栓性浅静脉炎等发生风险，增加术后AWS的发生风险[11-12]。临床上针对存在上述风险因素的乳腺癌患者，可在术前采取辅助化疗等方式，以抑制肿瘤进展，降低癌灶转移、复发的风险，减少患者SLNB、ALND术式的应用，降低术后AWS的发生率。

综上所述，乳腺癌患者术后发生AWS的风险较高，其中BMI、腋窝手术类型、肋间神经损伤、淋巴结转移等均为乳腺癌患者术后发生AWS的影响因素。临床上应重视对上述风险因素的早期评估及干预，以降低乳腺癌患者术后AWS的发生风险。