姬瑞瑞，吕晖，郑思越，任文杰，邢晓琳

(1.新乡医学院 a.公共卫生学院;b.健康中原研究院;c.管理学院，河南 新乡 453000；2.华中科技大学 医药卫生管理学院，湖北 武汉 430000)

优质医疗资源是指在整个医疗服务体系中质量较高的资源，包括高水平的医疗人才技术、先进的仪器设备、高品质的服务设施、良好的医学教育体系以及先进的医疗系统等[1]。赵雪雁等[2]研究指出，2006—2017年中国优质医疗资源呈逐步提升的态势，东、中、西部区域间的优质医疗资源差异仍然较大。张彦茹等[3]研究指出了2018年河南省18个地市的三级医疗机构卫生资源配置趋向合理，区域配置差异明显，欠缺合理性。江苏的医联体建设新试点通过“院府合作”，即增强政府与医院之间的合作，促进城乡医疗机构上下联动，给基层居民带来更优质的医疗资源，被广泛推广[4]。医疗资源配置的公平性则直接关系到人民是否有同样机会享有政府提供的医疗服务，合理分配有限的医疗资源，使人民群众共享社会发展与深化改革的成果[5]。为了考察河南地区优质医疗资源的具体分布状况，本研究通过对河南省现有优质医疗资源总量进行分析，再对省域内优质医疗资源配置的公平性进行研究，发现河南省优质医疗资源配置的问题并提出参考建议，为河南省区域卫生规划和资源配置提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源各省(直辖市、自治区)2019年的卫生数据和同期人口数来源于《中国卫生健康统计年鉴》。河南省及省内各市2019年的人口数、人均国内生产总值(gross domestic product，GDP)值来源于《河南省统计年鉴》，河南省各地市三级医院数量来源于河南省卫健委发布的“河南省三级医院名单(2019年)”，同时结合国家卫生健康委员会全国医疗系统查询系统获得。

1.2 指标选取选取医院的等级作为优质医疗资源的指标进行分析，即三级医院及三级甲等医院的配置情况。医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院和护理院，不包括专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院。

1.3 研究方法

1.3.1洛伦兹曲线 采用洛伦兹曲线评价河南省域内三级优质医院资源按人口和按地理分布的公平性。洛伦兹曲线作为经济学上反映收入分配平均程度的指标，被引入社会卫生领域来评价卫生资源分配的公平性。将河南省18个地市的三级医院资源按人均拥有量从小到大排序后，以累计人口或地理面积的百分比为横坐标，以卫生资源累积的百分比为纵坐标，绘制出卫生资源按人口或地理分布的洛伦兹曲线。曲线与绝对平均线越接近，弯曲程度越小，说明卫生资源配置越公平。

1.3.2基尼系数 采用基尼系数评价河南省域内三级优质医院资源按人口和按地理分布的公平性的程度。根据洛伦兹曲线计算基尼系数。基尼系数等于绝对平均线与洛伦兹曲线围成的面积与绝对平均线下直角三角形面积之比，可以反映洛伦兹曲线背离绝对公平线的程度。基尼系数的计算公式为：

式中，G表示基尼系数，Xi表示累计人口比率或者累计面积比率，Yi代表累计三级优质医院资源拥有量比率。X0=0，Y0=0，n为河南省地市总数，i=1、2、…n。

基尼系数实际数值介于0～1之间。系数越小，即越接近 0，表示资源或收入分配越公平；系数越接近1，表示资源或收入越集中。基尼系数小于0.2，表示绝对平均；0.2～<0.3表示比较平均；0.3～<0.4表示基本合理；0.4～<0.5表示差距较大；0.5及以上表示差距悬殊。国际上通常把0.4作为不公平程度的警戒线[6]。

2 结果

2.1 河南省优质医疗资源配置的省际比较截至2019年末，全国共有医院34 354个，河南省共有医院1 974个，在全国排第4位；全国共有三级医院2 749个，河南省共有三级医院95个，在全国排第10位；全国共有三甲医院1 516个，河南省共有三甲医院62个，在全国排第9位。从各省优质医疗资源的配比来看，河南省三级医院占医院总数的4.81%，在全国各省占比中排第28位；河南省三甲医院数占医院总数的3.14%，在全国各省占比中排第26位。与河南省三级医院总量相比，河南省每百万人口的三级医院数量很少。2019年，河南省每百万人口三级医院数只有0.99个，在全国31个省、直辖市和自治区中排第31位。同年，河南省人均GDP为56 388元，在全国排第17位。见表1。

表1 2019年全国各省份优质医疗资源数量

2.2 河南省优质医疗资源配置的省内比较

2.2.1省内三级医院配置的基本情况 河南省各地区三级医院数量存在较大差距。2019年，郑州市三级医院数最多，为26个，占全省三级医院总数的27.37%；鹤壁市、济源市三级医院数最少，均为1个。各地区每百万人口三级医院数中，郑州市每百万人口三级医院数最多，为2.51个，比全省每百万人口三级医院数多1.52个；周口市每百万人口三级医院数最少，为0.23个，比全省每百万人口三级医院数少0.76个。每百万人口三级医院数在2.00以上的只有郑州市。见表2。

表2 2019年河南省各地区三级医院数

2.2.2省内三级医院配置的公平性 分别按人口、地理分布绘制2019年河南省18个地市三级医院资源的洛伦兹曲线，计算基尼系数，见图1和图2。2019年河南省优质医院资源按人口分布的洛伦兹曲线位于绝对公平线之下，存在不公平现象，计算出按人口分布的优质医疗资源的基尼系数为0.317 3。按照基尼系数评价资源配置公平性的原则，河南省2019年的优质医疗资源按照人口分布处于0.3～0.4比较合理的状态。2019年河南省优质医疗资源按地理分布的洛伦兹曲线弯曲程度高于按人口分布的洛伦兹曲线，说明河南省优质医疗资源按地理分布的不公平状态更加明显。计算出按地理分布的优质医疗资源的基尼系数为0.594 2，差距悬殊，公平性差。

图1 各市三级医院按人口分布的洛伦兹曲线

图2 各市三级医院按地理分布的洛伦兹曲线

3 讨论

2019年，河南省医院、三级医院、三甲医院总数较多，在全国处于较好水平，但人均三级以上优质医院数量较少。2019年河南省的每百万人口三级医院数在全国31个省、直辖市和自治区中排名31，在全国处于极为落后的水平。随着河南省经济的不断发展，2019年河南省人均GDP在全国排名17，同年河南省医院、三级医院、三甲医院数量均在全国前十位，但是人均三级以上优质资源排名远远落后于人均GDP水平。总的来看，河南省现有医疗资源较丰富，但优质医疗资源相对较少，人均优质医疗资源十分不足，且与经济发展水平不匹配。卫生资源的合理配置是制定国家和地区卫生规划的基础和核心，在进行卫生资源配置时既要提升卫生资源质量，更要注重医疗卫生服务的均等性、可及性。从全国范围来看，无论是三级医院的人均拥有量，还是优质三甲医院的数量，河南省均处于全国落后水平，而三级医院人均拥有量较多、优质三甲医院资源丰富的地区大多集中在全国经济发展水平较高和开放程度较好的地区。三级医院人均拥有量最多的地区是北京市。一些经济欠发达地区则存在着三甲医院实力不强、配置与人口经济发展不匹配等问题。张彦茹等[3]研究表明，2018年河南省三级医疗机构千人口卫生资源量远低于全国平均水平。河南省三级以上优质医疗资源相对不足，不能很好地满足省内日益增长的高水平医疗资源的需求。

从河南省内来看，三级医院的配置存在不公平现象。2019年河南省共有三级医院95个，仅郑州市三级医院数量就达到了26个，占全省三级医院总量的27.37%，而鹤壁市、济源市均仅有1个三级医院。河南省三级医院数量在省内各地区分布不均。结合各地市经济发展水平，三级优质医疗资源最多的郑州市在人均GDP排名上也处于全省最高水平，优质医疗资源在省内更多集中在经济发达的地区。经济发展较好、人均GDP水平较高的城市的三级医院数量相对较多，而人均GDP水平较低的城市的三级医院数量相对较少。根据洛伦兹曲线和基尼系数，2019年河南省按人口分布的三级医院资源的基尼系数为0.317 3，处于较合理的分布区间，按地理分布的基尼系数为0.594 2，差距悬殊，公平性差。河南省各地市的三级医院数配置按地理分布存在不公平现象。医疗卫生资源配置地域性的不均衡会直接影响到医疗卫生服务的可及性，从而降低医疗卫生服务利用的公平性[7]。基层医疗服务系统的薄弱、区域地广人稀的地理特征是影响医疗资源合理分配的重要因素[5]。

三级医院作为优质的医疗资源，在解决各类疑难杂症以及严重威胁人类健康的常见病、多发病上起着重要的作用，而三级医院的数量则直接影响着优质医疗资源的可及性和公平性。河南省现有医院中三级医院、三甲医院较少。通过提升现有医院水平使其转化升级为三级这样较为优质的医疗资源，从而增加三级优质医院数量。通过充分发展、整合现有医疗资源，可以提升河南省医疗资源的整体水平，减少提高三级优质医院数量的成本和医疗资源的浪费。加快建设国家区域医疗中心，集中发展优势学科，进一步增强优质医疗资源供给能力，提高区域内疑难危重医疗水平，以临床学科的诊疗水平为核心，打造六大国家区域医疗中心，提升区域内医疗水平；集中力量发展妇产科、眼科、传染病科、口腔科、精神卫生科、呼吸科、老年医学科等优势学科，形成区域专科医疗中心，综合提升优质医疗资源的水平[8]。制定合理的区域卫生规划，优化优质医疗资源配置。区域卫生规划，首先要突出科学性，立足于人口规模、经济水平、人口布局以及疾病模式和需求特点，不仅要提升卫生投入的效率，还要以人人能享有公平可及的医疗资源为目标[9]。政府在制定全国性区域卫生规划时，首先要考虑到现有医疗资源的配置情况，尤其需重点考虑优质医疗资源的均衡配置问题。在优质医疗资源丰富的地区，可就近对周围资源欠缺的地区通过建设分中心、分支机构等方式进行对口帮扶[10]。浙江省“双下沉、两提升”工程取得了良好的成效，深入推进了医药卫生体制改革，促进了优质医疗资源的合理配置[11]。通过医院托管、远程医疗、“院府合作”、“3+2+1”模式、医联体等现行政策加快优质医疗资源区域协调发展，促进优质医疗资源下沉[4,12-13]。在优质医疗资源欠缺的地区，充分发展现有医疗资源，促进其水平提升并转化为优质医疗资源，同时政府也可加大鼓励多元化社会办医，促进优质民营医疗资源的发展，满足人民群众多样化就医需求，便于对公立优质医疗资源起到良好的补充作用。