黄 晗 胡朝阳 张小红

急性肺栓塞(acute pulmonary embolus,APE)是恶性肿瘤的1种主要并发症，是导致癌症患者死亡的第二大死因[1]。APE的发生是受遗传、环境、行为等多因素共同作用所导致的，癌症的原发部位、肺癌的相关治疗等危险因素均可导致患者发生血栓栓塞症的风险增加，它可通过多条途径来破坏机体抗凝、凝血及纤溶系统的平衡，使机体形成血栓风险升高[2]。目前临床上肺癌合并 APE的常用治疗手段为溶栓、抗凝等，但临床疗效欠佳，患者并发症和死亡率较高[3]。本研究分析患者溶栓和抗凝治疗前后凝血功能指标变化及预后相关性，探索其诱发因素，有助于预防APE发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

实验组选取我院2018年3月至2020年3月期间收治的肺癌合并APE患者52 例，其中男性29例，女性23例，年龄为45～78岁，平均为(67.85±4.97)岁。对照组选取同期我院收治的肺癌不合并APE患者50例，其中男性27例，女性23例，年龄为46～75岁，平均为(67.12±4.56)岁。纳入标准：肺癌经病理组织学或细胞学确诊；预计生存期>3个月；符合急性肺栓塞的诊断标准：存在相关的危险因素；出现不明原因的胸痛、气促、呼吸困难、心率加快、晕厥等症状体征；根据二聚体检测，结合心脏超声、血气分析、心电图等检查结果；肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、肺核素V/Q显像等任一检查结果阳性即可确诊；排除标准：存在化疗不耐受或禁忌者；患者依从性差；伴有其他恶性肿瘤、精神疾病、肺结核等疾病者。患者均签署知情同意书，且经本院医学伦理学委员会批准纳入本研究。

1.2 实验方法

所有患者均给予注射用尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020646)进行溶栓治疗，然后给予阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗。治疗后根据疗效评价标准分为治愈组、有效组和无效组，疗效评价标准[4]：肺动脉CT结果提示肺内血栓基本完全消失，症状消失为治愈；肺动脉CT结果提示：肺内血栓有所减少，症状有所好转为有效；症状没有改善，严重者甚至恶化为无效。并且比较两组患者治疗前后纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和D-二聚体(D-D)水平，统计患者一般资料，分析肺癌合并APE患者危险因素的单因素分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肺癌合并APE患者治疗前后血清FIB、D-D、PT和APTT水平比较(表1)

表1 患者治疗前后血清FIB、D-D、PT和APTT水平比较

肺癌合并APE患者治疗后血清FIB、D-D水平显著低于治疗前，血清PT和APTT水平显著高于治疗前(P<0.05)。

2.2 肺癌合并APE患者治疗后不同预后组血清FIB、D-D、PT和APTT水平比较(表2)

表2 肺癌合并APE患者不同预后组血清FIB、D-D、PT和APTT水平比较

治愈组血清FIB和D-D水平显著低于显效组和无效组(P<0.05)；治愈组血清PT和APTT水平显著高于显效组和无效组(P<0.05)；有效组血清FIB和D-D水平显著低于无效组(P<0.05)，有效组血清PT和APTT水平显著高于无效组(P<0.05)。

2.3 肺癌合并APE患者危险因素的单因素分析

对两组年龄、肿瘤分期、基础疾病等进行统计学分析，肿瘤分期、基础疾病、化疗、手术及肿瘤转移情况具有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 肺癌合并APE患者危险因素的单因素分析/例

2.4 肺癌合并APE患者预后与血清FIB、D-D、PT和APTT水平的Pcarson相关性分析

肺癌合并APE患者预后与血清FIB和D-D水平呈负相关(γ1=-0.792，γ2=-0.815，P<0.05)，肺癌合并APE患者预后与血清PT和APTT水平呈负相关(γ3=0.763，γ4=0.749，P<0.05)，见表4。

表4 肺癌合并APE患者预后与血清FIB、D-D、PT和APTT水平的Pcarson相关性分析

3 讨论

导致肺癌患者形成APE的高危因素包括静脉系统内皮损伤、静脉血淤血及高凝血状态，而高凝血状态在所有因素中起着中心作用，肺癌患者在多种因素共同作用下导致血液处于高凝状态，癌细胞可以表达肿瘤促凝素、组织因子等多种促凝物质，并且部分免疫细胞能够在癌细胞免疫抗原反应作用下生成肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎性细胞因子，这些因子能够促进纤溶酶原激活物抑制因子-1、组织因子的生成，使血液处于高凝血状态[5-6]。癌细胞的表面还可以产生纤溶系统所需的蛋白，从而干扰纤溶系统，并且癌细胞产生的CAMP、TXA2、凝血酶均能够活化血小板，使血小板表面的黏附分子数量增加，有助于血小板黏附聚集从而形成血栓[7]。肿瘤对静脉产生压迫，从而导致淤血、血流不畅等，对血管侵蚀从而损伤血管壁。目前临床上治疗肺癌合并APE 首选溶栓联合抗凝治疗，但临床疗效欠佳，患者并发症和死亡率较高[8]。故本研究选取我院收治肺癌合并APE患者52 例，给予溶栓和抗凝治疗，探讨血清FIB、D-D、PT和APTT等凝血指标治疗前后水平变化。D-D可反映体内的高凝状态及继发性纤溶活性增强，当机体内发生APE时，其水平明显升高[9]。FIB是纤维蛋白的前体，凝血最后阶段可溶性纤维蛋白原能够转变为不溶性纤维蛋白，从而使血液发生凝固。在凝血过程中，TT能够反映在凝血酶作用下使纤维蛋白原可转变为纤维蛋白过程，APTT可反映机体内源凝血途径。本研究结果显示肺癌合并APE患者治疗后血清FIB、D-D水平显著低于治疗前，血清PT和APTT水平显著高于治疗前(P<0.05)，结果表明肺癌合并APE患者血清FIB、D-D、PT和APTT水平发生异常，治疗后其水平得到改善。治愈组血清FIB和D-D水平显著低于显效组和无效组(P<0.05)；治愈组血清PT和APTT水平显著高于显效组和无效组(P<0.05)；有效组血清FIB和D-D水平显著低于无效组(P<0.05)，有效组血清PT和APTT水平显著高于无效组(P<0.05)；肺癌合并APE患者预后与血清FIB和D-D水平呈负相关(P<0.05)，肺癌合并APE患者预后与血清PT和APTT水平呈负相关(P<0.05)，提示血清FIB、D-D、PT和APTT水平与肺癌合并急性肺栓塞患者预后具有相关性。本研究对两组年龄、肿瘤分期、基础疾病等进行统计学分析，肿瘤分期、基础疾病、化疗、手术及肿瘤转移情况等因素均是影响APE 发生的危险因素，在确诊肺癌后的 6 个月内是发生血栓栓塞的高发期，高血脂、糖尿病等疾病易导致血流动力学发生变化,也是血栓形成的诱因之一，机体血管壁被癌细胞所浸润,导致其抗血栓形成能力下降,特别是心房颤动患者，易出现心脏瓣膜赘生物，从而引发栓塞性疾病[10]。肺癌的化疗、手术等治疗手段可增加肺癌并发血栓的风险，化疗与手术均能够导致血管内皮细胞发生损伤，血管内皮发生暴露，并且炎性因子及促凝活性因子的释放增加，血液处于高凝状态，发生血栓风险升高[11]。化疗方案可也是APE 发生的危险因素,由于化疗药物能够改变血流动力学，同时影响血管壁的功能,所以在一定程度上能够影响血栓的形成,尤其是接受铂类化疗药物的患者[12-13]。

综上所述，肺癌与APE间存在着密切联系，可通过多条途径导致机体处于高凝状态，使形成血栓风险升高，肿瘤分期、基础疾病、化疗、手术及肿瘤转移情况等因素均是影响APE 发生的危险因素。肺癌合并APE患者经过溶栓和抗凝治疗后，可改善体内的高凝状态，肺癌合并APE患者血清FIB、D-D、PT和APTT水平发生异常，治疗后其水平明显改善，其水平与肺癌合并APE患者预后具有相关性。