宋召喜 苗亚飞 聂鹏阳

食管癌是1种原发于食管的恶性肿瘤，临床主要以食管鳞状细胞癌(ESCC)为主，ESCC可导致患者吞咽食物时出现异物感、胸骨后疼痛、吞咽困难等症状，同时患者病死率位居恶性肿瘤第4位[1]。目前对于ESCC主要采取手术治疗，如食管癌切除术，通过切除病灶并清扫颈、胸、腹三野淋巴结，保证手术治疗效果[2]。食管癌切除术主要分为左胸与右胸两种入路方式，但目前临床对于两种入路方式的优劣尚未明确。右胸与左胸入路各有优劣，其中左胸可充分暴露下纵膈、上腹部结构，可更好地切除食道胃结合部位的鳞状细胞癌[3]。而右胸入路可在直视下游离中上段食管，完整暴露全纵膈，同时无需切开膈肌，对于患者机体损伤较小[4]。鉴于此，本研究通过观察不同入路食管癌切除术治疗胸中下段ESCC的效果，旨在指导未来对胸中下段ESCC的治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，选择2014年3月至2015年3月河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院收治的ESCC患者，按随机对照原则分为两组，各48例。观察组中男性27例，女性21例；年龄53～76岁，平均年龄(64.38±3.78)岁；体质量指数18～26 kg/m2，平均体质量指数(22.10±1.17)kg/m2；肿瘤位置：中段32例，下段16例；病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期25例。对照组中男性28例，女性20例；年龄54～77岁，平均年龄(65.20±3.74)岁；体质量指数18～27 kg/m2，平均体质量指数(22.40±1.21)kg/m2；肿瘤位置：中段35例，下段13例；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期23例。两组一般资料比较(P>0.05)，有可比性。全部患者已签署知情同意书。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合《内科学》的诊断标准[5]；②无远处转移；③肿瘤长度<5 cm。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并重要器官功能不全者；③合并其他消化道疾病者。

1.3 方法

左胸组采取左胸入路食管癌切除术，具体如下：帮助患者取右侧卧位，行双腔气管插管全麻，待麻醉完成后，于患者左胸外侧第6肋间做切口，进入胸腔，将食管表面纵膈胸膜切开，查看食管肿瘤，将膈肌切开，充分游离胃并清扫腹腔肝血管周围淋巴结及贲门旁淋巴结。离断胃食管连接处，使用EGIAUSTND切割缝合器(产品注册号20153650083，柯惠)将胃做成管状备用。充分游离胸部食管，并清扫胸腔内淋巴结，结扎胸导管，于食管及管状胃距离肿瘤上缘5 cm处行机械吻合。常规吻合口减张，放置胃管及营养管，止血后关闭膈肌，放置胸引管，关胸完成手术；右胸组采取右胸入路食管癌切除术，具体如下：患者取平卧位，行双腔气管插管全麻，于患者腹部正中行切口，进入腹腔，充分游离胃，并清扫腹腔内淋巴结，于贲门处离断食管，使用切割缝合器将胃做成管状，行空肠造瘘后关腹。然后使患者取左侧卧位，于右后外侧第5肋间行切口，进入胸腔，游离食管，离断奇静脉清扫淋巴结，并将管状胃提至胸腔，并于胃与食管距离肿瘤上缘5 cm处，行机械吻合。放置胸引管，关胸完成手术。两组术后均采取电话、门诊复诊等方式随访5年。

1.4 评价指标

手术相关指标：记录两组手术与住院时间、术中失血量及淋巴结清扫个数。术后并发症发生情况：记录两组患者术后3个月内出现的心律失常、心功能不全、肺炎、呼吸衰竭、伤口感染、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生情况。远期疗效：记录两组患者生存期、5年生存率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

右胸组手术时间长于左胸组，术中失血量多于左胸组，淋巴结清扫个数多于左胸组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 并发症发生情况

治疗后，右胸组并发症发生率为25.00%，低于左胸组45.83%，差异有统计学意义(χ2=4.554，P=0.033)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况 (例，%)

2.3 远期疗效比较

治疗后，右胸组生存期长于左胸组，且右胸组5年生存率(39.58%)，高于左胸组(18.75%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者远期疗效比较

3 讨论

ESCC发病原因较多，如长期吸烟饮酒、不良饮食习惯、遗传等因素均可导致患者发病，同时ESCC约占食管癌患者的90%，会严重威胁患者生命安全[6]。手术是治疗ESCC的有效方式，如食管癌切除术，手术入路主要分为左胸与右胸入路两种，由于胸中下段ESCC肿瘤位置较为特殊，手术操作复杂，导致临床对于手术入路选择存在争议[7]。因此，明确胸中下段ESCC食管癌切除术右胸与左胸入路的优劣，可能对改善ESCC患者预后有着积极意义。

本研究结果显示，右胸组手术时间长于左胸组，术中失血量多与左胸组，淋巴结清扫多于左胸组，表明右胸入路食管癌切除术治疗胸中下段ESCC的手术时间较长，术中患者失血较多，但右胸入路对于淋巴结清扫更为彻底，利于患者长期预后。采取左胸入路手术时，主动脉弓会对手术视野造成阻挡，导致手术难度增加，对于部分患者甚至无法有效切除肿瘤，同时手术过程中易对周围脏器造成损伤，从而影响手术效果[8]。而右胸入路具有入路操作空间大、安全性高的优势，手术视野更加开阔，利于腹腔淋巴结的清扫，从而有效保障手术效果，改善患者预后[9]。同时本研究显示，右胸组并发症发生率25.00%，低于左胸组45.83%，表明右胸入路方式的安全性更高。分析原因在于，右胸入路可充分暴露全纵膈，医师可在直视下游离食管，视野开阔，手术过程更加安全，可有效避免左胸入路所导致的视野问题，可有效清除纵膈淋巴结[10]。同时为降低并发症，右胸入路通过先游离喉返神经，待可充分观察喉返神经位置后，再行淋巴结清扫，从而在充分清扫淋巴结的同时，保证手术安全性[11-12]。同时，右胸入路在手术过程中尽可能保存胃部字样血管及大网膜，保证胃部供血，以降低吻合口瘘发生率[13]。而左胸入路对于患者静脉回流及心排血量影响较大，患者术后发生心功能不全的风险较大[14]。本研究结果还显示，右胸组生存期长于左胸组，且右胸组5年生存率39.58%，高于左胸组18.75%，表明右胸入路食管癌切除术治疗胸中下段ESCC远期疗效更佳，可有效延长患者生存期。左胸入路由于受主动脉弓及其分支的阻碍，导致无法有效清扫气管及喉返神经旁淋巴结，从而导致复发风险较高，影响患者预后。而右胸入路手术可将患者上腹部及上纵隔充分暴露，手术视野清晰，有助于淋巴结的清扫。同时，对于奇静脉受侵患者，通过右侧开胸也相较左侧显露更充分，方便淋巴结清扫，从而保证手术效果，降低复发率，改善远期预后[15]。

综上所述，右胸入路行食管癌切除术虽然手术时间较左胸入路长，术中出血量较左胸入路多，但右胸入路淋巴结清扫更彻底，术后并发症发生率较低，远期疗效更佳，是治疗胸中下段ESCC更为理想的入路方式。