崔晴晴 祁颖 黄雪桃 昝晓宁 姚仁杰 张文静 刘超凡

郑州大学第一附属医院眼科 450052

青光眼是不可逆性致盲眼病，降眼压治疗是目前经循证医学证实有效的青光眼治疗方法，抗青光眼手术是重要的治疗手段之一[1-2]。然而部分患者经多次手术后仍出现眼压失控，对患者生理、心理造成不良影响。既往临床多采用睫状体破坏手术治疗包括青光眼术后眼压失控在内的难治性青光眼患者，如经巩膜二极管激光光凝术和睫状体冷冻术。睫状体破坏手术术后并发症较多，如视力下降甚至盲、低眼压、眼球萎缩、视网膜脱离和前葡萄膜炎等，其治疗的剂量-效应关系也不可预测[3]。超声睫状体成形术(ultrasound cycloplasty，UCP)是一种使用微型传感器的新型高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)设备治疗青光眼的方法[4]。国内外研究报道UCP治疗各种类型青光眼均具有良好的临床疗效，但其对青光眼术后眼压失控患者的治疗效果尚未见报道。本研究拟观察UCP治疗青光眼术后眼压失控的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，连续纳入2018年7月至2019年10月于郑州大学第一附属医院眼科行UCP治疗的青光眼术后眼压失控患者28例28眼。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)曾行抗青光眼手术，术后眼压在可耐受最大剂量用药情况下仍≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拒绝再次手术及长期药物治疗者。排除标准：(1)有眼部炎症者；(2)高度近视、脉络膜血管瘤、眼部肿瘤患者；(3)妊娠或哺乳期患者；(4)6个月内有眼部激光操作或手术史者。纳入的28例28眼患者中，男15眼，女13眼；年龄29～77岁，平均(57.71±14.07)岁。所有患者均为晚期青光眼，残余视力低，其中新生血管性青光眼占42.8%(12/28)，开角型青光眼占25.0%(7/28)，闭角型青光眼占14.3%(4/28)，继发性青光眼占17.8%(5/28)；行1次抗青光眼手术者占25.0%(7/28)，行2次抗青光眼手术者占67.8%(19/28)，行3次抗青光眼手术者占7.1%(2/28)；首次手术行虹膜根切术者6眼，小梁切除术者12眼，青光眼白内障联合术者10眼；二次手术行小梁切除术者6眼，引流阀植入术者15眼；三次手术行引流阀植入术者2眼。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(批文号：2020-KY-154)，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1治疗前准备 治疗前患者常规行眼部检查，包括视力、眼压、裂隙灯显微镜(苏州医疗器械厂)、眼底检查，采用角膜内皮镜(日本Topcon公司)进行角膜内皮细胞计数，采用超声生物显微镜(天津迈达医学科技有限公司)测量睫状沟位置，采用IOL Master人工晶状体生物测量仪(德国蔡司公司)测量角膜横径和眼轴长度,用于计算EyeOP1治疗探头的尺寸，评估患者是否可进行UCP治疗。

1.2.2手术方法和治疗后处理 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用质量分数2%盐酸利多卡因注射液3.5 ml行球后注射麻醉，启动EyeOP1青光眼治疗设备(法国Eye Tech Care公司)，输入患者信息，综合患者术前眼压、视力情况决定UCP扇区范围，选择治疗扇区数量。区分标准：(1)术前视力光感以上者16眼，眼压>31 mmHg者选择8扇区；(2)术前无光感者12眼，眼压为31～40 mmHg者1眼选择8扇区，眼压>40 mmHg者11眼选择10扇区。连接治疗探头及定位环，将定位环居中置于眼表，确保定位环与眼表紧密接触，启动负压并通过系统检测。定位环内置入治疗探头并确保在整个治疗过程中定位环内注满常温质量分数0.9%氯化钠溶液。每个扇区治疗8 s，扇区之间停顿20 s，治疗时嘱患者尽量保持不动，并确保定位环与眼表紧密接触。治疗结束后，将定位环内的氯化钠溶液吸入集液器，关闭负压，取出定位环及治疗探头(视频1)。术后均给予患者普拉洛芬滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次减轻炎症反应(逐周减量)，采用布林佐胺滴眼液2次/d、酒石酸溴莫尼定滴眼液2次/d、马来酸噻吗洛尔滴眼液2次/d、他氟前列素滴眼液每晚1次降低眼压，术后1周维持术前降眼压用药方案，随访时逐渐减少降眼压药物使用种类。

1.2.3观察指标 (1)眼压 术前及术后1 d、1周、2周、1个月、3个月均采用Icare眼压计(芬兰ICARE公司)测量眼压，重复测量3次,取平均值。(2)视力 术前及术后1 d、1周、2周、1个月、3个月均采用标准对数视力表(常州戚墅堰医疗器械公司)检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，并转化为最小分辨角对数(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)视力，数指、手动、光感和无光感分别记作2.6、2.7、2.8和2.9 LogMAR[5]。(3)眼部疼痛分级 术前及术后3个月评估患者眼部疼痛情况，采用数字评价量表进行数字疼痛程度分级评分：0分表示无痛，为0级；1～4分表示轻度疼痛，为1级；5～9分表示中度疼痛，为2级；10分表示剧痛，为3级。(4)手术前后降眼压药物使用种类。(5)术前和术后3个月采用角膜内皮镜进行角膜内皮细胞计数。(6)不良反应 术后采用裂隙灯显微镜评估前房炎症，通过前房闪辉分级来评价：0级为无前房闪辉，1级为轻度前房闪辉，2级为中度前房闪辉(可看到虹膜和晶状体)，3级为明显前房闪辉(无法辨认虹膜和晶状体)，4级为严重前房闪辉(纤维素成形性渗出)；随访期间观察患者有无明显结膜出血、结膜水肿、角膜上皮缺损、点状浅层角膜炎、角膜水肿、低眼压、眼球萎缩、眼底病变等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。计量资料数据经Shapiro-Wilk检验证实符合正态分布，以mean±SD表示，非正态分布的连续变量以M(Q1，Q3)表示。治疗前后不同时间点眼压和BCVA总体比较均采用单因素方差分析，8扇区组和10扇区组治疗前后不同时间点眼压和BCVA总体比较采用重复测量两因素方差分析，两两比较均采用LSD-t检验。术前与术后3个月角膜内皮细胞计数比较采用配对t检验。术前与术后3个月及8扇区组和10扇区组患眼疼痛等级评分比较均采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后眼压及降眼压药物使用种类比较

术前和术后1 d、1周、2周、1个月、3个月眼压分别为(45.82±8.81)和(32.96±10.49)、(25.89±7.25)、(24.50±6.23)、(24.07±6.59)、(24.32±6.52)mmHg，总体比较差异有统计学意义(F=52.693，P<0.01)，其中与术前比较，术后不同时间点眼压均明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。8扇区组和10扇区组眼压总体比较差异无统计学意义(F组别=1.271，P=0.270)，2个组手术前后不同时间点眼压总体比较差异有统计学意义(F时间=54.388，P<0.01)，其中术后1 d、1周、2周、1个月和3个月眼压均较术前明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1 8扇区组和10扇区组手术前后眼压比较(mean±SD,mmH5g)Table 1 Comparison of intraocular pressure between the 8-sector group and the 10-sector group at various time points (mean±SD,mmHg)组别眼数不同时间点眼压值术前术后1 d术后1周术后2周术后1个月术后3个月8扇区组1743.47±10.0530.65±11.97a26.24±7.17a24.24±5.55a23.35±5.35a24.24±6.10a10扇区组1149.45± 4.9136.55± 6.68a25.36±7.69a24.91±7.42a25.18±8.32a24.45±7.42a 注:F组别=1.271,P=0.270;F时间=54.388,P<0.01;F交互作用=1.504,P=0.193.与各自术前值比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=1.271,P=0.270;Ftime=54.388,P<0.01;Finteraction=1.504,P=0.193.Compared with the respective preoperative values,aP<0.05 (Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test) 1 mmHg=0.133 kPa

术前使用降眼压药物种类为3(2，3)种，术后3个月使用降眼压药物种类为0(0，0.75)种。其中，8扇区组和10扇区组术前使用降眼压药物种类分别为3(2，3)种和3(2，4)种，术后3个月分别为0(0，1)种和0(0，0)种。

2.2 手术前后视力比较

术前视力无光感者12眼，光感以上者16眼，术后无视力下降患者。术前和术后1 d、1周、2周、1个月、3个月BCVA分别为(2.31±0.84)、(2.42±0.78)、(2.41±0.78)、(2.31±0.84)、(2.31±0.84)和(2.28±0.85)LogMAR，手术前后BCVA总体比较差异无统计学意义(F=2.562，P=0.075)。8扇区组和10扇区组手术前后不同时间点BCVA总体比较差异无统计学意义(F时间=1.701，P=0.139)，2个组间BCVA总体比较差异有统计学意义(F组别=12.602，P=0.001)，其中各时间点8扇区组BCVA均好于10扇区组，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表2 8扇区组和10扇区组手术前后BCVA比较(mean±SD,LogMAR)Table 2 Comparison of BCVA between the 8-sector group and 10-sector group at various time points (mean±SD,LogMAR)组别眼数不同时间点BCVA术前术后1 d术后1周术后2周术后1个月术后3个月8扇区组171.93±0.902.11±0.882.09±0.871.93±0.891.93±0.891.87±0.8810扇区组112.90±0.00a2.90±0.00a2.90±0.00a2.90±0.00a2.90±0.00a2.90±0.00a 注:F组别=12.602,P=0.001;F时间=1.701,P=0.139;F交互作用=1.701,P=0.139.与8扇区组比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) BCVA:最佳矫正视力 Note:Fgroup=12.602,P=0.001;Ftime=1.701,P=0.139;Finteraction=1.701,P=0.139.Compared with the corresponding values of the 8-sector group, aP<0.05 (Repeated meas-urement two-way ANOVA,LSD-t test) BCVA:best corrected visual acuity

2.3 术中不良反应

术中未见严重并发症发生，10例患者在手术过程中诉眼部疼痛，手术结束后疼痛缓解，所有患者均未因疼痛而停止或中断手术。4例患者因眼位配合不佳导致手术时间相对延长，其余手术过程均在5 min内完成，总体手术时间为3～7 min，平均(4.3±1.3)min。

2.4 术后不良反应

28例患者术后眼部疼痛均得到不同程度改善，术后3个月患眼疼痛等级评分为1(0，1)分，明显低于术前的2(2,2)分，差异有统计学意义(Z=-4.824，P<0.05)。8扇区组和10扇区组术前疼痛等级评分均为2(2，2)分，术后分别降至1(0，1)分和1(1，1)分，手术前后疼痛等级评分比较差异均有统计学意义(Z=-3.739、-3.127，均P<0.05)。

术后随访期间发现前房炎症反应者6眼，占21.4%，其中2眼在术后1 d发现2级前房炎症反应，占7.1%，3眼在术后1 d发现1级前房炎症反应，占10.7%，1眼在术后7 d发现1级前房炎症反应，占3.6%，均采用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4次/d，治疗2周，裂隙灯显微镜下复查可见炎症缓解。术前有15眼由于角膜条件差无法测量角膜内皮细胞密度；术后3个月，15眼中有12眼角膜内皮细胞密度可以测量；术前及术后3个月角膜内皮细胞密度均可测量者13眼，角膜内皮细胞计数由术前的(1 967.15±186.06)个/mm2降至术后3个月的(1 861.08±206.63)个/mm2，差异有统计学意义(t=2.781，P=0.017)。术后1 d，19眼出现球结膜水肿、充血，占67.8%，3眼出现角膜水肿，占10.7%，1周后均缓解。术后诉头痛者2例，占7.1%，眼部疼痛者1例，占3.6%，均发生在术后12 h内，对症处理后疼痛缓解；术后未见黄斑水肿、严重低眼压(眼压≤5 mmHg)、脉络膜脱离、眼球萎缩等并发症发生。

3 讨论

自20世纪80年代末以来，HIFU开始被应用于治疗青光眼，降眼压效果良好[6]。当高强度超声波经换能器聚焦后，在聚焦区域的组织会吸收声能并将其转化为热能，这种局部的温度升高(43～45 ℃)可造成细胞肿胀、细胞膜破坏，最终发生凝固性坏死。HIFU的独特优势是能量可以通过非光学透明介质聚焦，能量吸收相对可控，可减少对邻近组织的潜在影响。同样，病灶部位的能量沉积和组织加热不依赖于组织色素沉着，组织色素沉着可能变化很大，特别是在睫状体。与睫状体冷冻术和睫状体光凝术相比，HIFU可选择性作用于睫状体，减少对邻近眼部结构的可能损害[7]。虽然HIFU技术在青光眼的治疗中取得了明显的效果，但由于设备笨重、操作复杂、因无法有效控制剂量导致的严重并发症及激光治疗技术的竞争，该设备在上市后的10年内逐渐被市场所淘汰。直到2010年，Aptel等[8]针对第1代产品的缺点，提出了HIFU治疗设备的全新设计方案，大大简化了HIFU睫状体凝固术的治疗流程，且通过兔眼的组织病理学实验，再次展现了HIFU睫状体凝固术的疗效及可控性。这一新设计被迅速商品化成为EyeOP1青光眼治疗设备，分别于2011年和2017年获得欧盟和中国的上市许可，用于青光眼的降眼压治疗，并将治疗术式命名为UCP。

UCP是一种新型的无切口睫状体破坏手术，主要通过破坏睫状体无色素上皮细胞直接减少房水产生。此外，由于治疗后睫状体收缩，睫状体和巩膜之间的潜在空间增大，导致房水通过葡萄膜巩膜通路流出增加[9-10]；体内研究还显示，治疗后1个月，巩膜内低反射间隙和结膜微囊增加，表明房水经巩膜流出增加[3]。EyeOP1青光眼治疗设备是与眼球几何形状精确匹配的微型HIFU设备，该装置允许在快速一步循环过程中对睫状体的圆柱形区域进行计算机辅助的顺序治疗，因此在治疗过程中不需要移动探针。圆形探针再现了睫状体的宏观解剖，允许与目标器官的高精度耦合，从而避免损伤邻近结构，并允许对目标器官的可重复性损伤进行非操作员依赖的治疗[11]，眼部鼻侧及颞侧未行超声治疗，避开睫状长神经，可减轻患者疼痛。UCP既往采用6扇区和8扇区治疗，睫状体覆盖范围分别为40%和55%，现增加至10扇区，睫状体覆盖范围扩大至75%，使得其在对周围组织无影响的前提下明显提升降眼压效果。本研究根据术前眼压及视力情况将患者分为8扇区组和10扇区组，对于眼压>40 mmHg的患者可采用10扇区治疗，术后2个组患者眼压均得到有效控制而且视力未见下降。因为本研究纳入的患者残余视力均较低，对于视力较好的患者，可能需要进一步考虑治疗扇区数。

关于UCP治疗青光眼的疗效，Aptel等[12]研究显示术中及术后均未发现严重并发症，术后3个月平均眼压下降35.7%；Giannaccare等[13]于意大利3个青光眼中心进行的多中心前瞻性研究表明，UCP术后1年患者平均眼压由(27.7±9.2)mmHg降至(19.8±6.9)mmHg，平均降眼压滴眼液和口服降眼压药物数量由3.2种和0.5种分别降至2.3种和0.2种，同时也发现UCP对高眼压患者可能更有效；Deb-Joardar等[14]进行的一项针对印度青光眼患者的临床研究显示，单次UCP治疗后12个月眼压控制成功率为78.3%；也有研究证明首次UCP治疗有效的青光眼患者眼压回升后，重复UCP治疗仍有效，De Gregorio等[15]报道了20眼首次UCP治疗后未达到目标眼压(≤21 mmHg)的患者进行第2次UCP治疗后4个月眼压较基线眼压下降20.3%，60%(12/20)患眼接受第3次UCP治疗后4个月，眼压平均下降34%；国内杨丛丛等[16]、牟大鹏等[17]和汤伟等[18]也证实了UCP能安全、有效地降低药物无法控制的晚期青光眼患者的眼压，且未见明显并发症发生。本研究结果显示，青光眼术后眼压失控患者UCP术后眼压明显降低，降眼压药物使用数量减少，眼部疼痛评分明显降低。本研究中1例患者术后3个月眼压升至基线水平以上，该患者为1型糖尿病引起的新生血管性青光眼，既往血糖控制不佳，且患者未进行足疗程的视网膜激光光凝及抗血管内皮生长因子药物治疗，患者眼压控制不佳可能与虹膜新生血管形成有关。

本研究结果显示UCP治疗后不良反应主要为轻度和短暂性的，以前房炎症、结膜充血和角膜水肿常见。治疗前后患者视力无明显变化，治疗后患者眼部疼痛明显减轻。耿丽娟等[19]通过对比研究UCP和睫状体冷冻术治疗难治性青光眼的疗效证实了UCP与睫状体冷冻术相当，但UCP组患者眼部疼痛明显减轻且治疗后不良反应少。也有报道提出UCP术后青光眼患者可能会出现瞳孔变形并伴有调节功能丧失的风险[20]。Sousa等[21]研究指出，UCP治疗后瞳孔对光反射灵敏性降低可能与瞳孔动力学的一过性改变有关，多于治疗后3个月内消失。Hu等[22]在12眼晚期难治性青光眼患眼中经UCP治疗后随访期间发现巩膜变薄，其中1眼在末次随访时出现视网膜脱离(不能排除与UCP治疗有关)，因此，本研究排除高度近视及眼部肿瘤患者。目前尚未见视力丧失、眼球萎缩以及驱逐性出血等与UCP治疗有关的严重并发症的报道。此外，本研究发现UCP术后角膜内皮细胞计数平均减少106个/mm2,占5.3%，但本研究认为角膜内皮细胞这种程度的减少是可以接受的，因为单纯超声乳化白内障摘出术和微创小梁切除术后角膜内皮细胞减少量亦分别达8.5%和9.6%[23-24]。

对于终末期青光眼患者来说，局部疼痛严重影响生活质量，这可能是由于长期高眼压环境下角膜内皮失代偿引起的角膜水肿和眼压失控所致。随着现代医学技术的发展，传统医学模式也逐渐转变，疾病治疗的目标已经不再局限于缓解临床症状和维持生命，而是尽可能改善患者的生理、心理和社会功能。本研究结果显示UCP治疗后患者眼部疼痛减轻。

本研究的不足之处在于未设置对照组且随访时间相对较短，下一步的研究中将纳入更多的临床病例，延长随访时间，以观察UCP治疗青光眼术后眼压失控患者的长期疗效。

综上所述，本研究结果表明UCP治疗无手术切口，8扇区和10扇区均可有效降低青光眼术后眼压失控患者的眼压，减少降眼压药物使用种类，可以有效缓解患者的眼部疼痛，且并发症少。UCP治疗操作相对简单，学习曲线短，易于重复，值得临床推广。但由于本研究样本量小，对于其具体的疗效及扇区选择等，未来仍需扩大样本量进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突