梁亚 陈志钧 周青 嵇芳芳 孙红 袁志兰

1南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院眼科，南京 210029；2南京医科大学附属儿童医院 南京市儿童医院眼科 210008

嵇芳芳现在苏州大学附属第二医院眼科 215000

原发性先天性青光眼(primary congenital glaucoma，PCG)是一种严重的致盲眼病，约占儿童盲的18%。PCG是由于小梁网发育不良导致房水外流受阻，继而引起眼压升高、角膜扩大、视神经萎缩等一系列临床症状的眼部疾病，其治疗首选小梁切开术，以促进房水经Schlemm管引流。传统的小梁切开术采用Harms刀完成，仅能完成120°的小梁切开，手术成功率为60%～87%[1]。2015年，王宁利教授团队将微导管引导的小梁切开术引进国内，可切开360°小梁网，开启了儿童青光眼治疗的360时代[2-7]。研究表明，Schlemm管的房水引流呈节段性，手术作用的Schlemm管范围越大，降眼压效果越好，微导管法的手术成功率为86%～92%，显著高于传统方法[8-11]。微导管法虽然能够准确定位并完成全周穿管，但是昂贵的激光发射器及一次性使用耗材限制了其在临床上的广泛应用[11]。目前，国内还没有一种适宜的360°小梁切开术在临床广泛应用。基于本团队20年来关于非穿透小梁切除术的经验[12]，我们开展了非穿透小梁切除联合缝线引导的近全周小梁切开术治疗PCG，通过非穿透小梁切除的方法准确定位Schlemm管后，采用聚丙烯缝线代替微导管穿过全周管腔，并完成除非穿透小梁切除手术区域外的近全周小梁切开[13]。本研究拟观察该新方法治疗PCG的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，纳入2019年1—11月在江苏省人民医院和南京市儿童医院诊断为PCG的患儿29例50眼，其中男21例35眼，女8例15眼；年龄1个月～4岁，年龄中位数为6个月。纳入标准：(1)眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)视神经杯盘比进行性增大，双眼相差≥0.2，或盘沿局部变窄；(3)Haab纹、角膜水肿或角膜直径变大，新生儿角膜直径≥11 mm，<1岁儿童的角膜直径>12 mm，≥1岁儿童的角膜直径>13 mm。至少符合2条上述标准则诊断为PCG[14]，并纳入本研究。排除标准：(1)青少年型开角型青光眼；(2)儿童继发性青光眼；(3)有青光眼或眼部手术史的患儿。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批文号：2019-SR-198)，所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1手术方法及术后随访 患儿诊断为PCG后即采用噻吗洛尔布林佐胺滴眼液点眼，每天2次，点至术前。所有手术均由同一医生完成。对患儿行全身麻醉后，在OMS-800手术显微镜(日本Topcon公司)下采用OSMG房角镜(美国Ocular公司)检查患儿房角，排除继发性青光眼及闭角型青光眼等；采用质量分数0.75%罗哌卡因注射液注入颞下方穹窿部的筋膜囊进行麻醉；在上方角膜缘以8-0可吸收缝线做吊线，做以穹窿为基底的结膜瓣，水下电凝止血；做1/2巩膜厚度、4 mm×5 mm大小的抛物线形表层巩膜瓣，剖入透明角膜缘内1.5 mm；在表层巩膜瓣下的巩膜床上做4 mm×3 mm大小的抛物线形深层巩膜瓣，深度以仅存菲薄巩膜为度，巩膜下方可透见棕黑色脉络膜组织，行前房穿刺放出适量房水，剖入透明角膜缘内1.5 mm，辨认并切开Schlemm管，以白色巩膜与角巩膜缘灰蓝色区交界的巩膜嵴及巩膜床上睫状前静脉穿透支的最前一支渗血点为标志，辨认Schlemm管的位置，前房穿刺放出适量房水，切开管腔外壁后，可见房水缓慢渗出；将6-0聚丙烯缝线拧成麻花状，自Schlemm管一侧断端缓缓插入，绕行1周后从另一断端穿出管腔(图1)，高分子透明质酸钠(美国Pharmacia公司)填充前房，拉紧缝线，切开除小梁网-后弹力窗外的近全周小梁网后抽出缝线；自角膜缘部剪除深层巩膜瓣；10-0尼龙线缝合表层巩膜瓣，瓣下填充透明质酸钠，8-0可吸收缝线间断缝合球结膜；涂妥布霉素地塞米松眼膏，术毕(视频1)。所有患儿术后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每天4次，连续1个月；质量分数0.5%硝酸毛果芸香碱滴眼液点眼，每天4次，连续3个月。术后至少随访12个月。

图1 PCG患儿术中缝线穿管成功示意图 在非穿透小梁切除术过程中，通过剖切深层巩膜瓣打开Schlemm管后，将6-0聚丙烯缝线拧成麻花状，利用其光滑圆钝的头端从Schlemm管一端插入，穿行全周后，从管腔另一端穿出Figure 1 Diagram of successful intraoperative cannulation of child patient with PCG The Schlemm canal was identified by making the deep scleral flap in the process of non-penetrating trabecular surgery.A 6-0 polypropylene suture was twisted to create a double helix with a small loop at its end.Schlemm canal was probed with the twisted suture

1.2.2评估指标 (1)眼压 术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、24个月采用回弹眼压计(TA01，芬兰Icare公司)测量眼压；(2)角膜直径 术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、24个月采用分规(苏州市协和医疗器械有限公司)测量角膜横径；(3)杯盘比 术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、24个月采用Retcam3眼科广域成像系统(美国Clarity Medical Syestems公司)行眼底照相并测量杯盘比；(4)术中缝线穿过率 缝线穿过全周Schlemm管的患眼比例；(5)术中及术后并发症 采用手术显微镜(OMS-800，日本Topcon公司)及裂隙灯显微镜(BM900，瑞士HAAG-STREIT公司)观察术中及术后的并发症。治疗完全成功的定义：在不使用降眼压药物条件下，眼压≤21 mmHg；治疗条件成功的定义：在使用或不使用降眼压药物条件下，眼压≤21 mmHg。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0和SAS 9.4统计学软件进行统计分析。计量资料数据经Shapira-Wilk检验证实呈正态分布，以mean±SD表示；术前及术后不同随访时间点眼压、角膜直径及杯盘比的3型检验采用混合效应线性模型，手术前后不同时间点总体比较采用单因素方差分析，术后各随访时间点与术前比较采用Bonferroni校正的LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿手术及随访完成情况

所有患儿均接受非穿透小梁切除联合缝线引导的近全周小梁切开术，其中24例45眼成功完成近全周的小梁切开术，穿过率为90%。5例5眼未成功穿过全周Schlemm管，改用小梁切开刀完成120°小梁切开。术后12个月的随访率为100%，随访至今，有9例11眼的随访时间达24个月。

2.2 患儿手术前后眼压、角膜直径和杯盘比的比较

患儿术前双眼角膜直径变大并水肿、混浊，术后双眼角膜直径变小，变透明(图2)。手术前后不同时间点患儿眼压、角膜直径、杯盘比总体比较差异均有统计学意义(F=141.56、4.55、21.07，均P<0.01)；术后不同时间点患儿眼压、角膜直径和杯盘比均较术前下降，差异均有统计学意义(均P<0.01)(表1)；随访至今，3眼需要联合2种降眼压药物控制眼压，仅有1眼在术后18个月眼压失控，药物无法控制，行青光眼引流阀植入术后眼压控制良好。未成功穿过全周Schlemm管的5眼术前平均眼压为(33.4±7.4)mmHg，角膜直径为(14.2±1.1)mm，随访至今，平均眼压为(11.6±3.8)mmHg，角膜直径为(13.4±0.9)mm；1眼于术后3个月开始使用2种降眼压药物治疗，均未再次接受抗青光眼手术治疗。

图2 手术前后PCG患儿角膜图像的比较 A：术前患儿双眼角膜直径变大且水肿、混浊 B：术后双眼角膜直径变小，变透明Figure 2 Comparison of cornea images of child patient with PCG before and after surgery A:Before surgery,the cornea of both eyes was large with edema and turbidity B:After surgery,the cornea became smaller and clearer

表1 手术前后不同时间点PCG患儿眼压、角膜直径及杯盘比的比较(mean±SD)Table 1 Comparison of intraocular pressure,corneal diameter and cup-to-disc ratio of child patients with PCG at various time points (mean±SD)时间眼数眼压(mmHg)角膜直径(mm)杯盘比术前4535.0±9.513.7±1.40.81±0.15术后1周459.9±4.4a13.3±1.4a0.55±0.22a术后1个月4510.0±4.2a12.9±1.4a0.48±0.23a术后3个月459.7±4.4a12.8±1.3a0.45±0.22a术后6个月459.0±2.9a12.7±1.2a0.43±0.21a术后9个月459.4±4.2a12.6±1.1a0.41±0.20a术后1年459.3±3.3a12.6±1.1a0.40±0.21a术后2年119.5±3.8a12.8±0.4a0.31±0.19aF值141.564.5521.07P值<0.01<0.01<0.01 注:与各自术前值比较,aP<0.01(单因素方差分析,LSD-t检验) PCG:原发性先天性青光眼 1 mmHg=0.133 kPa Note:Compared with the respective preoperative values,aP<0.01 (One-way ANOVA,LSD-t test) PCG:primary congenital glaucoma 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 患儿手术成功率

术后6个月和12个月的手术完全成功率分别为95.6%(43/45)和93.3%(42/45)，条件成功率均为100%。

2.4 患儿术中及术后并发症

完成近全周小梁切开术的45眼中，48.9%(22/45)在术中发生不同程度的前房积血，2眼在2周内吸收，其余均在1周内自行吸收。

3 讨论

PCG的病理表现为小梁网近管组织增厚，发育不良。因此，小梁切开术是PCG的首选治疗手段。不同于成人青光眼的不可逆性，尽早有效的手术治疗可以使PCG患儿完全恢复。研究表明，小梁切开范围越大，手术成功率越高，360°小梁切开术优于传统采用Harms刀完成的120°小梁切开术[15-17]。2015年，王宁利教授团队在国内率先开展微导管引导的360°小梁切开术，临床效果显著[3,5-6,18]。但国内还没有缝线引导的小梁切开术的研究报道，本研究采用非穿透小梁切除的方法准确定位Schlemm管，将拧成麻花状的聚丙烯缝线穿过360° Schlemm管后，完成除小梁网-后弹力层窗外的近全周小梁切开，观察该方法治疗PCG的疗效和安全性，结果表明非穿透小梁切除联合缝线引导的近全周小梁切开术能够安全、有效地降低PCG患儿眼压。

本研究中术后1年的手术完全成功率为93.3%，条件成功率为100%。仅有1例1眼在术后18个月眼压失控，药物无法控制，行青光眼引流阀植入术后眼压控制良好。集液管并非均匀分布，全周小梁切开意味着去除了全周阻力，并利用全周的集液管引流房水。自2010年微导管引导的360°小梁切开术出现以来[19]，已有多项对照研究证明360°小梁切开术优于传统Harms小梁切开刀辅助的120°小梁切开术，手术成功率为67.4%～100%[2,15,17]。本研究的手术成功率高于一些同类研究，可能与术中联合非穿透小梁切除有关。非穿透小梁切除不仅帮助准确定位Schlemm管，还通过打开的小梁网-后弹力层窗为房水提供了更多的引流途径，房水经小梁网-后弹力层窗流出后，部分经结膜下引流，部分经脉络膜上腔引流，部分经术中打开的Schlemm管两断端进入管腔引流。有多项研究证实，联合非穿透小梁切除的Schlemm管手术优于单纯Schlemm管手术，也有研究者采用超声生物显微镜等检查证实了非穿透小梁切除经结膜下及脉络膜上腔的引流途径[20-23]。

本研究中麻花状聚丙烯缝线全周Schlemm管的穿过率为90%。已报道的微导管的穿过率为21%～100%[24-25]，本研究结果与微导管的穿过率相当。本研究团队前期采用5-0聚丙烯缝线穿管，穿过率为84.8%，后改用6-0聚丙烯缝线拧成麻花状穿管[20]，光滑的头端和良好的柔韧性使穿过率显著提高，且不受角膜直径的影响，而微导管只能穿过角膜直径≤14 mm的眼球。非穿透小梁切除中制作的深层巩膜瓣并未完全打开管腔，两侧呈袖套状，以保证缝线能够准确进入Schlemm管，插入缝线的方向为角膜的切线方向，每次仅插入缝线约1 mm。缝线在管腔中走行时，Schlemm管两断端会有回血流出，尤其当缝线将要穿过Schlemm管全周时，有回血从管腔出口处流出提示缝线将要穿出。本研究中5眼未成功穿过全周Schlemm管，分析其可能的原因为：(1)这5眼集中在本研究团队开展该手术的早期，存在一定的学习曲线；(2)这5眼的平均角膜直径大于成功穿过术眼的平均值，较长的穿行路径增加了手术难度，导致缝线在行进过程中迷路。近期，采用缝线穿过Schlemm管的植入器Trab360也应用于临床[9]，提示缝线是完成360°小梁切开术的一种选择。

本研究中术后患儿的角膜直径和杯盘比逐渐减小，与术前比较差异有统计学意义。虽然关于360°小梁切开术的研究较多，但鲜有关于角膜直径和杯盘比随访结果的研究，与患儿检查不配合有关。本研究中各随访时间点患儿均口服水合氯醛，待麻醉后测量角膜直径，扩瞳后检查杯盘比。结合眼压、角膜直径和杯盘比综合评估患儿的病情，对于杯盘比扩张的患儿及时给予局部用药进一步降低眼压。

本研究完成近全周小梁切开术的45眼中，22眼出现了前房积血，占48.9%，均于2周内自行吸收，与Elhusseiny等[11]报道的360°小梁切开术后前房积血3.2%～85.1%的发生率一致。有研究认为，前房积血预示着小梁切开手术成功[21,26]。患儿小梁切开后房角的出血来自于Schlemm管的回血，提示远端房水通路通畅。考虑到前房积血会短期影响患儿的视力，本研究在切开小梁前用透明质酸钠充填前房，升高眼压，以减少Schlemm管回血。

本研究的局限性在于病例数较少且随访时间较短，今后的研究中我们将进一步收集病例，延长随访时间，以观察非穿透小梁切除联合缝线引导的近全周小梁切开术治疗PCG的长期疗效。

综上所述，本研究结果表明非穿透小梁切除联合缝线引导的近全周小梁切开术能够有效降低PCG患儿眼压，且并发症少。该手术采用缝线代替微导管,不需要外接设备及高值耗材，仅需要非穿透小梁切除术的手术基础，适合临床上推广应用，是PCG患儿家庭可获得(available)、能获益(acceptable)、能承担的起(affordable)的3A手术。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明梁亚：设计试验，实施研究，起草文章；陈志钧：实施研究，采集数据，技术支持；周青：实施研究，采集数据；嵇芳芳：分析数据，技术支持；孙红：实施研究，解释数据；袁志兰：设计试验，对文章的知识性内容作批判性审阅，经费支持