王 筠 周 莉 孙梦娇 何璐璐 孙晓燕 方拥军

南京医科大学附属儿童医院血液肿瘤科（江苏南京 210008）

1982 年首次报道一个大家庭的五代19例男性，以婴儿早期致命性腹泻为主要表现的临床综合 征[1]，现被证实为X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调综合征（immune dysregulation,polyendocrinopathy,enteropathy X linked syndrome，IPEX）。IPEX综合征为X 连锁隐性遗传模式，仅男性发病，常在出生数月后即出现难治性腹泻、糖尿病、湿疹、溶血性贫血、甲状腺炎和重症感染等。2000 年明确IPEX综合征由位于X染色体（Xq11.3-q13.3）着丝粒区域的JM2基因变异所致[2]，也就是后来被称为FOXP3（forkhead box protein 3）的基因。

IPEX综合征发病率极低，至2017 年国外报道共约195例[3]，我国目前报道7例[4-8]，临床表现以难治性腹泻、1型糖尿病和湿疹多见，以免疫性血小板减少症为首发表现极少见。现报道1例以免疫性血小板减少症起病，在疾病进展过程中出现反复呼吸道感染后继发免疫性血小板减少和肝炎，并伴有脾肿大和淋巴结病，经基因测序确诊为IPEX综合征患儿的诊治 经过。

1 临床资料

患儿，男，14 月龄时因皮肤出血点在外院就诊。病初查外周血白细胞总数7.32×109/L，中性粒细胞百分比35.2%，血红蛋白72 g/L，血小板4×109/L，网织红细胞百分比5.07%；直接抗人球蛋白试验+++；抗核抗体颗粒型阳性；肝功能、凝血功能未见明显异常；骨髓细胞形态学示骨髓增生活跃，红系、粒系各阶段比例及形态未见明显异常[粒系（G）=57%，红系（E）=23%，G/E=2.48:1]，淋巴、单核细胞比例（分别为17.5%、2%）和形态未见明显异常，全片见巨核细胞826 个，分类50 个，其中产板型巨细胞1个；染色体46,XY；全外显子测序发现SPTA1基因存在1 个来自父亲的杂合变异c.1151 G>T（p.G 384 V）（与临床表现不符，致病可能性小）。治疗上给予输注血小板和地塞米松，血小板升至正常后改口服泼尼松出院。之后患儿反复多次出现呼吸道感染后血小板下降，予地塞米松、静脉免疫球蛋白治疗后能升至正常，发病间期一直小剂量泼尼松维持。20 月龄时出现肝功能异常（丙氨酸氨基转移酶528 U/L，总胆红素107 μmol/L，以直接胆红素为主）伴血小板降低，乙型和丙型肝炎病毒核酸检测均阴性，给予地塞米松、重组人促血小板生成素及保肝等治疗好转出院，予口服泼尼松加用艾曲波帕。此次出院20 天后，患儿再次因氨基转移酶和胆红素升高、血小板降低入院，此时体内多种免疫球蛋白（IgG 亚类）升高、多种自身抗体升高、凝血功能显著异常，腹部CT 示肝脾肿大，遂停用艾曲波帕，静脉免疫球蛋白、地塞米松和保肝等治疗后好转。之后1 年多，患儿血小板和肝功能均稳定在正常范围，2 岁10 个月时激素逐渐 减停。

患儿3 岁时因腹泻后血小板降至10×109/L，首次就诊于南京医科大学附属儿童医院，予静脉免疫球蛋白治疗后血小板可升至正常，之后病情又多次反复，本次因免疫球蛋白冲击治疗后血小板上升不理想、全身出血倾向严重入院。

患儿半岁以内有非特异性湿疹病史，无难治性腹泻病史，平素体弱，易感染，有“鱼虾蛋奶、大豆、玉米”等过敏史。系G1P1，父亲有一过性血小板降低病史（具体不详），否认其他家族遗传代谢性疾病史。

本次入院体格检查：体质量13 kg，身高 92 cm，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色可，双眼巩膜黄染，额部可见一皮下血肿，直径约1.5 cm，有轻微触痛，全身皮肤黏膜可见多处散在针尖大小出血点和大小不等的瘀斑，双侧颈部、耳后、腋下淋巴结肿大，心肺查体无异常，腹软，无压痛，肝脏肋下3 cm，质软，脾脏肋下2 cm，质软，无压痛，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。入院实验室检查：血常规白细胞6.27×109/L，中性粒细胞30.6%，嗜酸性粒细胞9.1%，血红蛋白102 g/L，血小板1×109/L；尿沉渣（包括尿糖、尿酮体）无异常；丙氨酸氨基转移酶 1188 U/L，天冬氨酸氨基转移酶1418 U/L，谷氨酰转肽酶287 U/L，总胆红素70.9 U/L，直接胆红素58.2 U/L，葡萄糖3.68 mmol/L；抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性，甲状腺球蛋白抗体阳性；直接、间接抗人球蛋白试验均阳性；抗核抗体IgG（HEp-2/猴肝）阳性，细胞核-均质型1︰320；ABO血型B型，RH（D）血型阳性，不规则抗体筛查阳性；IgG46430 mg/L，IgM 2.24 g/L，IgG、IgA无异常，补体C30.402 g/L，补体C 4<0.067 g/L；淋巴细胞亚群中NK 细胞比例3.87%，其余T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、T 辅助/诱导细胞、T 抑制/杀伤淋巴细胞、CD 4+CD 8+细胞、CD 4+/CD 8+比值均无异常；乙肝表面抗体阳性，乙肝表面抗原、乙肝e 抗原、乙肝e 抗体、乙肝核心抗体、丙肝抗体、HIV 抗体和梅毒特异性抗体均阴性；凝血常规中活化部分凝血活酶时间（APTT）69.9 s，余正常。甲状腺B 超示甲状腺双侧叶内低暗区回声（考虑滤泡样结构改变）；肝胆胰脾B 超示胆囊壁水肿增厚，肝、脾肋下可及；淋巴结B 超示双侧颈部多发低回声（最大直径13 mm），双侧耳后皮下低回声（最大直径4～5 mm），肠系膜间见淋巴结回声（最大范围10 mm×5 mm）。

病初外院全外显子测序未有阳性结果，在经过患儿监护人知情同意后，再次对患儿行血液系统相关基因检测（送检北京迈基诺医学检验所），本人外周血行高通量捕获测序技术检测，父母外周血经Sanger技术验证。结果患儿FOXP 3基因有1 个半合子变异c.767 T>C，在767 号核苷酸由胸腺嘧啶 T 变为胞嘧啶 C，导致第256 号氨基酸由甲硫氨酸变为苏氨酸（p.M256T）。家系验证分析示父亲该位点无变异，母亲该位点杂合变异，符合X 伴性遗传模式，结合患儿临床表现，诊断为IPEX综合征。见图1。

图1 患儿及其父母一代测序验证图

患儿入院后给予小剂量激素、保肝、止血等治疗，基因结果回报后加雷帕霉素0.1 mg/(kg·d)口服，因血小板水平持续<5×109/L、全身出血倾向明显，免疫抑制剂起效尚需时间，故予大剂量甲基泼尼松龙20 mg/(kg·d) 冲击治疗3天，血小板升至16×109/L，雷帕霉素服用2 周后查血药浓度9.6 ng/L（正常范围8～15 ng/L），1个月后血小板升至（50～60）×109/L，肝功能和胆红素降至正常水平。然而，患儿最终在3个月后因重症感染于外院病逝。

2 讨论

IPEX综合征是一种罕见的、严重的原发性免疫缺陷病，由FOXP3基因变异所致，其属于DNA结合转录调节因子forkhead/winged-helix家族成员之一，在哺乳动物中高度保守，负责编码维持CD4+CD25+FOXP3+调节性T细胞（regulatory T cells，Treg细胞）的发育和生物学功能，后者是一群具有免疫调节作用的 T 细胞亚群，可识别自身抗原，分泌抑制性细胞因子，抑制自身效应 T 细胞和辅助 T 细胞的活化，在维持自身抗原免疫耐受、建立免疫稳态及抑制过度炎症反应等起到重要作用[9]。FOXP3基因由12个外显子组成，包括富含脯氨酸（proline-rich，PRR）氨基末端结构域、中央锌指（central zinc finger，ZF）、亮氨酸拉链（leucine zipper，LZ）结构域和羧基末端forkhead（FKH）结构 域[10]，目前报道的变异位点至少有70个[11]。

IPEX综合征临床表现为全身多器官的自身免疫性疾病，相同位点的FOXP3基因变异可有多种不同、轻重不一的临床表现，这种基因型-临床表型关联性的缺乏可能反映了FOXP3基因复杂的细胞内相互作用，显著提示了表观遗传调控在决定临床情况和结果中的作用[12]。一项全球范围内38 个医疗中心参与的回顾性研究发现，几乎所有的病例都以肠道疾病为首发表现，发病越早、症状越重、预后越差，大部分重症患者表现为临床三联征：难治性腹泻、1型糖尿病和湿疹（发生率40.6%）[13]。2009年，我国首次报道该病[4]，至目前共7例。

本病患者可检测到外周血IgE 水平升高，嗜酸细胞增多，多种自身抗体阳性，其中抗甲丙氨酯抗体（anti-harmonin autoantibodies，HAA）和抗绒毛蛋白抗体（anti-villin autoantibodies，VAA）为本病特有[14]，但检测方法尚未普及，明确的诊断还需依靠基因检测。

治疗方法主要有：①免疫抑制（im muno-suppressive，IS）。糖皮质激素为一线用药，其他包括环孢素A、他克莫司、雷帕霉素、阿扎胞苷、利妥昔单抗等。2005 年，首次将雷帕霉素联合其他免疫抑制药物治疗严重腹泻、肾炎和皮炎的3例IPEX综合征患儿均获得完全缓解[15]。之后越来越多的证据表明，雷帕霉素在IPEX综合征治疗中效果显著[16-18]，mTOR（mammalian target of rapamycin）是其主要作用靶点，能选择性抑制效应T 细胞、促进Treg 细胞增殖[19-20]，为治疗IPEX综合征提供了理论依据。②造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）。在上述全球38个中心参与的研究中，接受HSCT患者（58例）和IS患者（34例）的总生存率（overall survial，OS）分别为73.2%和65.1%，后者OS 较低是由于免疫抑制剂仅能稳定现有症状，但无法阻止疾病进展，而接受HSCT 患者的缓解率更高、生活质量更好，影响HSCT 疗效的主要因素是在器官出现损伤之前尽早移植。③基因治疗。有研究将FOXP 3基因在体外转染IPEX综合征患者的CD 4+T 细胞，使其表达FOXP 3蛋白，目前处于临床前实验阶段[21-22]。④Treg 细胞替代治疗。通过输入Treg 细胞或者诱导生成具有正常功能的Treg 细胞治疗。但有研究认为，Treg细胞的活化和功能异常可能还包括其效应T细胞的反应缺陷，故单独使用Treg 细胞还不足以治 愈本病[23]。

本例患儿以自身免疫性血小板减少症为首发表现，病初外院全外显子测序仅发现SPTA 1基因杂合变异，与临床表现无相关性，因患儿反复出现感染后继发血小板减少和肝炎，激素联合免疫球蛋白一线治疗效果逐渐欠佳，同时还伴有脾脏和多部位淋巴结肿大、多项自身抗体阳性，与常见的免疫性血小板减少不符，我们高度怀疑可能存在其他先天性基因异常，不排除外院基因漏检，与家长沟通后完善二次基因检测，结果发现患儿FOXP3基因有 1个c.767T>C的半合子变异，该变异来自其母亲，符合X伴性遗传模式，结合患儿临床表现，确诊为IPEX综合征。在给予雷帕霉素治疗1个月后，患儿血小板水平明显回升、肝功能恢复正常。为获得更好的远期预后，建议尽早行异基因造血干细胞移植，家长表示需要考虑，至发稿时再次回访，获知患儿在出院3 个月后因一次重症感染于外院病逝。

综上，IPEX综合征发病率极低，临床表现为多器官自身免疫性疾病，男性发病，多数婴儿期起病，死亡率高，免疫抑制治疗控制病情后桥接异基因造血干细胞移植是目前最佳的治疗方案。