李杰

（阜新市糖尿病医院内分泌科，辽宁 阜新 123000）

肥胖或超重一直是多种疾病，尤其是糖尿病的独立危险因素，是脂肪组织分泌的一系列活性因子，引起胰岛素抵抗和糖代谢的不利影响。2 型糖尿病是最常见的糖尿病类型之一，其中有消瘦型，也有肥胖型的2 型糖尿病。消瘦型的2 型糖尿病，主要是胰岛素缺乏，而肥胖型的2 型糖尿病是由于遗传的因素、环境因素等造成的胰岛素缺乏以及胰岛素的抵抗[1]。在有明显肥胖的儿童和青少年中，糖耐量受损的患病率较高。有研究表明，肥胖青年的糖耐量受损与严重的胰岛素抵抗、β细胞功能障碍以及腹部和肌肉脂肪分配的改变有关[2]。有研究报道，二甲双胍对于治疗肥胖2 型糖尿病效果较为明显，但是二甲双胍单独治疗的不良反应（低血糖、恶心呕吐、乳酸性酸中毒）也较为明显[3]。西格列汀在2 型糖尿病患者中可通过增加活性肠促胰岛激素的水平而改善血糖控制，并且西格列汀主要优势在于不会使患者出现低血糖的等不良反应[4]。为此，本研究主要探讨二甲双胍联合西格列汀治疗肥胖2 型糖尿病的不良反应疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月—2020 年8 月我院接受治疗的肥胖2 型糖尿病患者90 例作为研究对象，纳入标准：①符合肥胖2 型糖尿病的相关诊断标准[5]；②临床资料完整；③年龄30—65 岁。排除标准：①肝肾功能异常者；②不配合研究或者中途退出者；③存在精神障碍者；④近期参加了相似的研究；⑤对本研究药物过敏者。采用随机数字表法分为试验组和对照组，各45例。试验组男23 例，女22 例；年龄34—61 岁，平均年龄（45.39±1.46）岁；病程1～10 个月，平均病程（5.29±2.67）个月。对照组男25 例，女20 例；年龄34—62 岁，平均年龄（45.37±1.47）岁；病程1～9 个月，平均病程（5.26±2.64）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用二甲双胍治疗。盐酸二甲双胍片（上海信谊药厂有限公司；国药准字H20123035；规格：0.25 g）治疗，口服，2 片/次，3 次/d，治疗时间为2 周。试验组在对照组基础上联合磷酸西格列汀片（Merck Sharp & Dohme Ltd.；注册证号H20140152；规格：0.25 g）治疗，口服，2 片/次，1 次/d，治疗时间为2 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗总有效率、血糖水平[空腹血糖（FPG）、2 hPG、糖化血红蛋白]、胰岛功能变化[胰岛素分泌指数（HOMA-B）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）]、血脂水平[低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）]及不良反应发生情况。治疗疗效评价标准：显效为患者血糖水平恢复正常，身体机能显示正常；有效为患者血糖水平基本恢复正常，身体机能显示正常；无效为患者的血糖水平比治疗前增加，身体机能加重或者恶化；治疗总有效率=显效率+有效率[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗有效率比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后血糖水平变化比较

治疗后试验组FPG、2 hPG、糖化血红蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血糖水平变化比较（±s）

表2 两组治疗前后血糖水平变化比较（±s）

FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） 糖化血红蛋白（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 10.93±1.65 6.59±1.45 15.36±2.87 10.16±2.07 9.63±1.87 6.36±1.33对照组 45 10.83±1.72 8.39±1.25 15.44±2.72 12.73±2.27 9.68±1.88 7.66±1.53 t值 0.281 6.307 0.136 5.612 0.126 4.302 P值 0.779 0.001 0.892 0.001 0.900 0.001组别 例数

2.3 两组治疗前后胰岛功能变化比较

治疗后试验组HOMA-B、HOMA-IR 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后胰岛功能变化比较（±s）

表3 两组治疗前后胰岛功能变化比较（±s）

HOMA-B HOMA-IR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 23.63±3.56 34.45±6.35 4.53±0.97 2.16±0.47对照组 45 23.43±3.54 29.85±5.95 4.44±0.92 2.93±0.52 t值 0.267 3.546 0.452 7.369 P值 0.790 0.001 0.653 0.001组别 例数

2.4 两组治疗前后血脂水平比较

治疗后试验组LDL、TG、TC 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后血脂水平比较（±s，mmol/L）

表4 两组治疗前后血脂水平比较（±s，mmol/L）

LDL TG TC治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 3.46±0.54 2.45±0.34 3.43±0.57 2.03±0.34 6.85±1.09 5.48±1.07对照组 45 3.53±0.56 2.95±0.35 3.44±0.52 2.63±0.35 6.77±1.14 4.25±0.82 t值 0.604 6.874 0.087 8.249 0.340 6.121 P值 0.548 0.001 0.931 ＜0.001 0.734 ＜0.001组别 例数

2.5 两组不良反应发生情况比较

试验组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 肥胖2 型糖尿病的概念和表征

肥胖2 型糖尿病是指肥胖会增加患胰岛素抵抗和2 型糖尿病的风险。在肥胖个体中，脂肪组织释放的非酯化脂肪酸、甘油、激素、促炎细胞因子和其他与胰岛素抵抗有关的因子数量增加。当胰岛素抵抗伴随着胰岛β细胞（释放胰岛素的细胞）的功能障碍时，就会导致无法控制血糖水平。肥胖2 型糖尿病是一种常见的糖尿病类型，主要发病人群为肥胖、高血压、高血脂者。肥胖2 型糖尿病的典型表征为肥胖、血脂的异常、血压的增高，最主要的为大血管的病变，严重威胁患者的生命安全[7]。

3.2 肥胖2 型糖尿病的病理机制

巨噬细胞在肥胖过程中会发生剧烈的变化，巨噬细胞总数的增加主要是由于M1 极化巨噬细胞的募集，而M1 极化巨噬细胞发挥更具促炎性的表型，并分泌TNF-α等细胞因子。巨噬细胞数量的增加以及M1 与M2 巨噬细胞比率的增加是伴随肥胖的脂肪组织炎症的标志，并与胰岛素抵抗和甲基橙-异族化合物疾病的发展有关[8]。巨噬细胞是由肥胖引发的复杂免疫程序的效应器，这个程序的特点通常是一个整体的Th1 或1 型免疫反应，通常被激活作为对感染的反应；然而，在肥胖的情况下，这种免疫反应会在脂肪组织中引发一种慢性反应，涉及多种T 效应细胞、B 细胞、NK 细胞和其他产生细胞因子的细胞，这些细胞因子控制促炎性M1巨噬细胞的积累和活动。肠道炎症作为起始触发因素的潜在作用以及免疫系统影响胰岛素的敏感性。巨噬细胞在胰岛炎症中作用为炎症细胞因子导致β细胞功能障碍，最终引发肥胖2 型糖尿病[9]。

3.3 二甲双胍联合西格列汀治疗肥胖2 型糖尿病的效果分析

本研究中试验组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）；试 验 组FPG、2 hPG、 糖 化 血 红 蛋 白、HOMA-B、HOMA-IR、LDL、TG、TC 水平低于对照组（P＜0.05），与相关研究结果相一致[10]，说明二甲双胍联合西格列汀治疗肥胖2 型糖尿病，可以明显提高治疗效果。两种药物从降低血糖和降血脂方面发挥协同作用，共同促进患者血糖恢复正常水平。二甲双胍治疗肥胖2 型糖尿病的机制为通过抑制肝脏葡萄糖的产生发挥其主要的抗糖尿病作用。二甲双胍是一种口服型双胍类降糖药，能作用于患者肠胃道，降低葡萄糖的摄取量，同时还能增加胰岛素敏感性，促进外周部分葡萄糖利用率的提升，从而避免肝脏、肾脏产生糖原异生情况。另外，该药可促进机体内过高血糖的下降，但对正常血糖无明显影响，因此，单独应用二甲双胍时，不会造成低血糖的发生。但由于T2DM 发生发展过程中存在多种作用机制，单独运用二甲双胍难以使血糖长期控制在正常水平，所以还应在二甲双胍治疗条件下，加用其他安全、有效降糖药物[11]。西格列汀治疗肥胖2 型糖尿病的机制为通过改善胰岛素抵抗和其他细胞保护特性来维持胰腺功能，包括抗凋亡、抗炎和促增殖，并直接减少细胞凋亡和促进细胞增殖，从而增加细胞的增量利用率；此外，间接通过代谢作用，包括消除长期的微囊性葡萄糖和甘油三酯，预防苏氨酸血症和减少炎症，从而防止由糖毒性、脂毒性和胰岛素抵抗引起的有害影响[12]。二者联合应用达到降糖、降脂的效果。

此外，本研究中试验组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。经过现代药理学研究发现，各种降糖药物在临床应用过程中低血糖是最为常见的不良反应，而与其他降糖药物相比，西格列汀的主要优势体现在不会导致患者发生低血糖反应，该研究已经得到美国糖尿病协会和欧洲糖尿病协会的认可。而二甲双胍虽可达到良好的降糖效果，但长期应用仍然可导致低血糖、恶心呕吐等多种不良反应。针对肥胖2型糖尿病患者而言，在疾病治疗过程中应优先考虑西格列汀治疗，且二者联合应用可以减少不良反应的发生，更好地提高二者协同治疗的安全性。

3.4 总结与不足

综上所述，二甲双胍联合西格列汀治疗肥胖2 型糖尿病效果确切，血脂指标、胰岛功能指标得到了很大程度的改善，优于单独使用二甲双胍，且不良反应较小，有利于患者康复。但本研究尚存在一定不足，未对不同剂量的西格列汀治疗肥胖2 型糖尿病的效果进行分析，未来会重点对该方面进行研究，以期为临床用药提供参考。