刘霞，马金玉

（南阳医专一附院神内四科，河南 南阳 473000）

脑水肿是脑癌的一个突出特征，经常导致神经功能障碍和生活质量下降。脑水肿由于水和钠含量的增加，可以定义为脑容量的扩大，表征为两种主要类型的水肿，分别为细胞内水肿和细胞外水肿[1]。细胞内水含量增加导致细胞肿胀，这种类型的水肿通常是脑缺血或外伤等细胞毒性损伤的结果，称为“细胞毒性水肿”[1]。在这种类型水肿，主要目标是ATP 依赖性钠泵能量消耗引起的功能障碍，导致细胞内钠水平增加，进而导致积累细胞内水肿。脑水肿一般采用药物进行治疗，甘露醇是一种高渗性的组织脱水剂，其药理作用为是通过利尿降低颅内压，促进血管外液向血管内转移[2]。有研究报道[3]，甘露醇治疗脑水肿疗效显著，安全性较好。但是对于甘露醇治疗脑水肿的不同剂量尚存在一定的争议。为此，本研究主要探讨不同剂量甘露醇治疗脑水肿的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2019 年2 月—2021 年2 月在该院接受脑水肿治疗的患者200 例，纳入标准：①符合脑水肿的相关诊断标准[4]；②能配合完成该研究；③年龄50—90岁。排除标准：①存在精神障碍患者；②肝肾功能障碍的患者；③哺乳期或者妊娠期女性。按照随机数表法分为试验组和对照组，各100 例。试验组中男67 例、女33 例；年龄55—84 岁，平均年龄（68.62±1.13）岁。对照组中男68 例、女32 例；年龄55—85 岁，平均年龄（68.63±1.12）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。该研究经医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院后均接受常规治疗，检测血压、检查血糖、改善患者脑缺氧情况、安排患者卧床休息，为患者提供营养支持。对照组采用20%甘露醇250 ml 脱水治疗：甘露醇注射液（海南国瑞堂制药有限公司，国药准字H20065814），静脉滴注，通过调整剂量使患者的尿量保持在30～50 ml/h，3～4 次/d。试验组采用20%甘露醇125 ml 脱水治疗：静脉滴注，通过调整剂量使患者的尿量保持在30～50 ml/h，3～4 次/d。两组治疗时间均为15 d。

1.3 观察指标

比较两组治疗效果、脑血肿体积变化、治疗前后生活质量评分、治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、 吞咽障碍筛查量表（Burke）评分、不良反应发生率。①治疗效果：显效为治疗后患者病情得到很大程度的改善与好转；有效为治疗后患者病情部分得到改善与好转；无效为患者病情基本没有发生变化，甚至加重；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[5]。②不良反应包括水和电解质紊乱、血栓性静脉炎、渗透性肾病、过敏、其他。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗后，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组脑血肿体积变化比较

治疗前，两组脑血肿体积变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组脑血肿体积小于对照组体积，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脑血肿体积变化比较[（±s），cm3]

表2 两组脑血肿体积变化比较[（±s），cm3]

组别 例数 治疗前 治疗7 d 治疗15 d对照组 100 16.93±6.04 9.38±4.39 7.94±2.07试验组 100 17.31±6.67 7.85±4.21 5.58±1.19 t值 0.422 2.515 9.884 P值 0.673 0.013 ＜0.001

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较

治疗前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后生活质量评分比较[（±s），分]

表3 两组治疗前后生活质量评分比较[（±s），分]

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 100 57.23±11.64 78.18±18.39试验组 100 57.12±12.27 93.75±7.25 t值 0.065 7.877 P值 0.948 ＜0.001

2.4 两组治疗前后NIHSS、Burke 评分比较

治疗前，两组NIHSS、Burke 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组NIHSS、Burke评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后NIHSS、Burke 评分比较[（±s），分]

表4 两组治疗前后NIHSS、Burke 评分比较[（±s），分]

NIHSS 评分 Burke 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 100 12.33±2.46 6.34±1.53 5.44±1.56 3.14±1.06试验组 100 12.22±2.67 4.17±1.05 5.52±1.48 1.07±0.65 t值 0.303 11.694 0.372 16.648 P值 0.762 ＜0.001 0.710 ＜0.001组别 例数

2.5 两组不良反应发生率比较

试验组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 脑水肿的病因及目前治疗方法

脑水肿是指脑组织内液体含量过多贮积引起脑体积增大的一种病理状态，缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤和中毒等病理过程中均可伴发脑水肿。脑组织易发生水肿的原因与其解剖生理特点有关，如血-脑屏障会限制血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动[6]。常见的脑水肿类型为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿，但在许多疾病过程中，多种类型的脑水肿常合并存在。大多数患者可以从较小的出血初始损伤中存活下来，但继发性损伤可能导致严重的神经功能缺损甚至死亡[7]。目前临床上使用支持治疗，包括脱水、止血、血压和颅压监测等。脑水肿的药物治疗包括抑制炎症、凝血酶激活和Hb 降解产物介导的毒性传统脱水等。一般治疗方式包括一般治疗、药物治疗和手术治疗等，其中一般治疗方式为患者需卧床休息，要避免出现情绪激动、避免头部扭曲使颅内压增加；药物治疗一般采用甘露醇、利尿剂、白蛋白等进行治疗；手术治疗是对于病情严重的患者需要清除占位病变和开颅减小颅内压[8]。

3.2 不同剂量甘露醇治疗脑水肿的效果分析

本研究中试验组患者采用常规治疗联合20%甘露醇125 ml 脱水治疗，结果表明治疗后试验组总有效率高于对照组（P＜0.05），与胡庆山等[9]研究结果一致。治疗后，试验组脑血肿体积小于对照组体积（P＜0.05）。说明小剂量的甘露醇对于缩小脑水肿体积具有较好的效果。治疗后两组NIHSS、Burke 评分均低于治疗前（P＜0.05），且试验组NIHSS、Burke 评分均低于对照组（P＜0.05），说明20%甘露醇125 ml 脱水治疗比20%甘露醇250 ml 脱水治疗更能改善患者的神经功能。甘露醇治疗脑水肿的机制与血管生成因子、凝血酶形成、红细胞溶解和血红蛋白（Hb）毒性有关，一般分为3个阶段：①凝块收缩可能会迫使血清进入血肿周围形成血管源性浮肿；②炎症、凝血酶激活、通过凝血级联相关的细胞毒性脑水肿；③红细胞溶解和Hb 毒性相关损伤[10]。由于血肿周围空间的渗透压升高血肿中血液成分的浸润和由炎症、凝血酶级联和红细胞裂解产物引起的BBB 破坏可加重血管源性水肿。然而，血管源性水肿引起的氧化应激和细胞毒性物质的释放可引起细胞毒性水肿，因此，血管源性水肿和细胞毒性水肿相互作用并导致恶性循环。而甘露醇可减少水肿产生因子VEGF的表达，具有消水肿作用快速，且在甘露醇使用后1 h可以观察到毛细血管通透性降低[11]。

3.3 不同剂量甘露醇治疗脑水肿的不良反应分析

本研究中试验组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），说明20%甘露醇125 ml 脱水治疗不良反应较小，安全性更高。大剂量甘露醇会造成脑组织水分突然下降，增加脑组织与血肿之间的压力梯度，因此甘露醇使用剂量越大，急性期血肿扩大的风险越高，导致病情进一步恶化，预后效果差。患病后,患者出现肢体运动障碍、语言表达能力障碍、面部肌肉运动障碍等，生活能力不断丧失，其根本性原因在于患者发病后颅内神经受到压迫。静脉滴注甘露醇后在短时间内血浆渗透压可迅速提高，药效可长达5～6 h，血浆可长时间处于高渗透状态，在恢复过程中神经系统会产生各种痉挛症状，造成运动与语言神经始终处于痉挛状态，进而诱发各种运动障碍。如果长时间服用大剂量甘露醇使得细胞间隙的药物剂量越来越大，渗透压滴度不断减小，脱水效果不断弱化，极易诱发低钠、低钾血症等不良症状，而小剂量甘露醇可有效避免不良事件发生，缓解痉挛症状，对肾功能的损伤较为轻微，不良事件少[12]。

3.4 总结

综上所述，小剂量的20%甘露醇治疗脑水肿治疗效果显著，能更好地改善患者的神经功能和生活质量，不良反应较小，安全性较高。但研究中并未对不同时间采用小剂量甘露醇治疗脑水肿进行探讨，在以后研究中会加大对于不同时间段使用小剂量甘露醇治疗脑水肿进行研究，为临床用药剂量提供参考依据。