曹真虎

创伤骨折是骨科常见疾病，患病率逐年上升。创伤骨折患者受伤部位血管组织损伤，受炎症、水肿、凝血等的影响容易导致严重的血液淤滞，术后容易发生静脉血栓栓塞症（VTE），是创伤骨折患者非预期死亡的主要因素[1]。因此对创伤骨折患者机体凝血状态变化进行监测具有重要意义[2]，同时D-二聚体（D-D）水平可有效预测血栓性疾病的发生[3]。目前多数研究主要集中于对单一部位或类型骨折患者D-D 及凝血功能的分析，以预防和减少深静脉血栓（DVT）等VTE的发生，对于多部位骨折患者D-D 及凝血功能的比较研究尚不多见。因此，本研究探讨不同部位创伤骨折患者D-D及凝血功能水平差异情况及与其创伤严重程度、二次骨折、急性骨折及术后DVT等并发症发生的相关性，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省长兴县中医院2018 年6 月至2020 年6 月收治的多发性骨折、肱骨骨折、胫腓骨骨折、股骨骨折、尺骨骨折、足骨骨折、脊柱骨折及尺桡骨骨折患者各40 例。纳入标准：（1）符合各类创伤骨折的诊断标准[4]；（2）对本研究知情同意并自愿签署知情同意书；（3）临床资料完整。排除标准：（1）凝血机制障碍及血栓病史；（2）肝肾功能异常、血液疾病、脑血管疾病、肿瘤等。其中男241 例，女79 例，年龄18 ～55 岁，平均（37.9±4.2）岁。另选取40 例同期健康体检者作为健康组，其中男24 例，女16 例。

1.2 方法 根据患者创伤严重程度评分（ISS）分为轻度创伤组（≤16 分，n=155）、中度创伤组（16 ～25 分，n=104）及重度创伤组（≥25 分，n=61）；根据是否为初次骨折分为初次骨折组（n=289）、二次骨折组（n=31）；根据是否为急性骨折分为急性骨折组（n=247）和非急性骨折组（n=73）。

检测各组纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤溶酶原（PIg）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）、D-D 及血小板聚集率（PAgT）。

1.3 统计方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t 检验，多组比较采用单因素方差分析；多因素分析采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同部位创伤骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较 相较于对照组，骨折患者D-D、FIB、PAgT 及TAT 均显著升高，且多发骨折＞脊柱骨折＞股骨骨折＞胫腓骨骨折＞足骨骨折＞肱骨骨折＞尺桡骨骨折；PIg 显著降低，且多发骨折＜脊柱骨折＜股骨骨折＜胫腓骨骨折＜足骨骨折＜肱骨骨折＜尺桡骨骨折（均P ＜0.05）；多发伤组PT、APTT 及TT 显著高于其他各组（均P＜0.05），其他创伤骨折组PT、APTT、TT水平与对照组差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 不同部位创伤骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较

2.2 不同损伤程度骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较 D-D、FIB、PAgT、TAT、PT、APTT及TT水平随着创伤程度的增加而增加，Pig水平随着创伤程度的增加而降低（均P ＜0.05）。见表2。

表2 不同损伤程度骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较

2.3 初次创伤骨折与二次创伤骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较 二次骨折患者D-D、FIB、PAgT 及TAT 显著高于初次骨折患者，Pig显著低于初次骨折患者（均P ＜0.05）。见表3。

表3 初次创伤骨折与二次创伤骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较

2.4 急性骨折与非急性骨折患者D-D及凝血功能指标水平比较 急性骨折患者D-D、FIB、PAgT、TAT、PT、APTT 及TT 水显著高于非急性骨折患者，PIg 显著低于非急性骨折患者（均P ＜0.05）。见表4。

表4 急性骨折与非急性骨折患者D-D 及凝血功能指标水平比较

2.5 DVT 发生及相关性分析 术后发生DVT 22 例（6.9%），骨畸形愈合、松动断裂、感染的发生率为8.8%（28/320），其中骨畸形愈合12 例、感染11 例、松动断裂5 例。Logistic 回归分析显示，D-D、FIB、PIg、PAgT 及TAT 为创伤骨折患者术后发生DVT的独立危险因素（均P＜0.05）。见表5。

表5 D-D 及凝血功能指标水平与DVT 发生的相关性分析

3 讨论

创伤骨折患者体内凝血发生系统紊乱，易导致术后发生DVT 等并发症，影响患者术后恢复。因此，监测创伤骨折患者术后凝血功能指标具有十分重要的意义。本研究结果显示在多发骨折、脊柱骨折、股骨骨折、胫腓骨骨折、足骨骨折、肱骨骨折及尺桡骨骨折患者中，DD、FIB、PAgT 及TAT 呈逐渐降低趋势，Pig 则反之，这与患者骨折部位、损伤程度、固定部位及卧床时间不同有关；同时损伤程度越重、二次骨折及急性骨折患者D-D 水平相对于其他创伤骨折患者水平更高。

严重损伤患者由于失血量更大、手术应激及卧床时间较长等因素，往往发生纤溶亢进、血栓等病理变化[5]。本研究多发伤患者相比于其他类型创伤骨折患者PT、APTT、TT 水平均出现明显升高，多发骨折患者机体损伤较重，失血量较多，导致凝血因子大量消耗和丢失，尤其是外源性凝血因子减少，导致该类患者发生出血的风险较大，容易出现出血不止的情况。多项研究证实[6-7]，创伤骨折患者术后容易发生VTE，经过机体调节，可促使D-D、FIB 等凝血相关指标恢复正常，但对于创伤较重的患者、二次骨折患者及急性患者，D-D、FIB 等处于极高水平，调节恢复周期从而加长，加上机体免疫系统、凝血系统、纤溶系统的“记忆”状态，容易在手术时再次激活，导致机体再次处于高凝状态，从而形成血栓，引发各类不良后果的出现。本研究所有创伤骨折患者术后DVT 的发生率为6.9%，低于一些研究的结果[8-9]。这可能与本研究纳入创伤骨折部位较多有关。同时Logistic 回归分析结果显示，D-D、FIB、PIg、PAgT 及TAT 为创伤骨折患者术后发生DVT 的独立危险因素（均P ＜0.05）。因此，检测D-D 及凝血功能有助于不同部位创伤骨折患者临床抗凝方案制定及预防血栓的形成，提高治疗效率。