吴君龙，郑轶，张嘉锴，袁欣华

寰枢椎作为枕骨和脊柱的结合部 位，是整个脊柱中结构最为复杂、功能最为特殊的部位[1]，颈椎50%的旋转功能依靠寰枢椎复合体来实现，是颈椎中活动度最大的区域[2]。寰枢椎复合体相较其他颈椎解剖结构复杂，损伤机制也较为复杂，一般为过伸复合压缩或过屈复合压缩[3]，而合并延髓及椎-基底动脉的损伤将导致截瘫、中枢性呼吸衰竭甚至死亡等严重后果。由于寰枢椎的主要承重部位在前中柱，传统的后路固定并不一定能达到理想的预后，前路经口内固定提供了另一种手术思路[4-5]。经口咽入路手术入路的层次相对简单，没有重要的神经血管，但手术术野较深，视角及暴露范围有限。近年来随着鼻咽镜技术的发展，为此区域的手术提供了更安全可靠的前景[6-7]。本文测量经口寰枢椎侧块螺钉的解剖学安全置钉角度，探讨鼻咽镜辅助下经口寰枢椎侧块螺钉置钉的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年6 月至2020 年6 月于中国科学院大学宁波华美医院行“颈椎CT 检测”患者的资料。纳入标准：（1）18 岁≤年龄≤60 岁；（2）S1 ～3 锥体范围CT 成像清晰，无明显伪影；（3）包含≤3 mm 的薄层序列。排除标准：（1）既往颈椎外伤史及有颈椎内固定；（2）颈椎病及颈椎间盘突出；（3）颈椎占位或存在异常密度灶。以Dicom 格式收集所有符合标准的患者CT资料，收集并记录患者编号、性别及年龄等资料。

1.2 方法 予矢状面测量选择寰椎侧块前缘的中心向下3 mm 为进钉点，为P 点，钉道位于矢状面上（图1），在CT矢状面图上测量部分指标，长度精确度0.01 mm，角度精确度0.01°。枢椎下关节面后下缘偏上3 mm 为A 点（Margerl螺钉的进钉点），PA为标准的钉道长度。测PA 与水平线的夹角，为标准钉道的标准角。做P 与椎弓根上缘的切线，测与水平线的夹角，此角度为安全置钉的最小角。做P 与枢椎横突孔上缘的切线，测与水平线的夹角，此角度为安全置钉的最大角（图2）。

图1 测量平面

图2 寰枢关节正常位置测量

2 结果

2.1 一般资料 共纳入100 例正常成年颈椎数据，其中男48 例，女52 例。

2.2 寰枢椎正常状态下的测量结果

由于部分横突孔及椎弓根的解剖变异较大，故根据结果取了80%的可信区间。CT 数据测量结果示：钉道长度（39.62±0.98）mm，80%可信区间39.42～39.84mm；标准角（42.44±2.78）°，80%可信区间41.44°～44.45 °；最小角（30.02±3.67）°，80%可信区间27.75°～31.90°；最大角（55.35±4.38）°，80%可信区间53.74°～57.26°。见表1。

表1 正常寰枢椎侧块螺钉植入角度及钉道长度

3 讨论

Margerl于1979 年首先报告了应用经关节螺钉固定术实施寰抠椎后路融合[8]。此术式之后被广泛应用及改良，形成许多不同的进钉点及置钉通道。Margerl是以枢椎椎弓与下关节突交界处的最低点作为进钉点，钉道平行矢状面，方向指向寰椎前结节的后缘在钉道平面的投照点，在此基础上本实验确定了测量标志点。

生物力学稳定性直接关系到手术的预后，常用的尸体体外实验由于对尸体新鲜度及来源有一定的要求，获取困难，难以作为实验使用。随着近年来影像学技术及3D 打印技术的发展，依靠影像学重建和3D 模型打印即可获取与尸体接近的解剖学结构，并且更加直观且方便快捷经济。

经口咽入路寰枢椎手术操作时必须经过口腔，术野深而视角小，暴露范围受限，给操作带来极大不便；由于手术视野暴露不佳，解剖层次不清，易导致硬脊膜、椎动脉甚至脊髓的损伤。另外，患者长时间处于极度张口位，容易造成颞下颌关节创伤，术后长时间遗留疼痛。近年来，内镜技术在腰椎及下位颈椎的成功应用为治疗上颈椎疾患提供了一条新的思路。经口咽入路手术视野深度可达10 cm，而宽度仅为2 ～3 cm，而内镜自带冷光源和摄像系统，各种操作器械均为加长柄设计，术野结构经放大后传至显示屏，相当于将深在而狭小的术野放大、变浅、清晰，使显露与操作更容易，患者亦无须维持最大张口位。与置钉安全通道最为相关的是椎动静脉，位于枢椎横突孔入口，与枢椎上关节面距离较近，本研究将钉道与横突孔上缘的切线定为最大角，为安全区域的下界，避免损伤椎动静脉。同时经鼻咽镜辅助，手术安全区域能够达到寰椎前弓、齿状突及大部分寰枢椎侧块关节，甚至可以完成脊髓减压、松解及关节融合[9-10]。

但本研究仅仅基于CT 数据的三维重建后的解剖学研究，受限于CT 成像的精细程度及三维重建的质量影响；并患者枢椎横突孔变异较大，临床应用时必须重视患者横突孔及椎动静脉的位置形态，避免操作中椎动静脉的损伤。应于术前进一步分析三维重建测量及3D模型打印，根据测量结果调整手术方案，真正实现个体化治疗。