杨荣，朱曙光，鲁兰兰，宁淑英，邓琼，陈燕

(马鞍山十七冶医院心电图科，安徽 马鞍山 243000)

慢性心力衰竭是老年人群最常见的慢性器质性心脏疾病之一，主要继发于高血压、心肌病、冠心病等基础性心脏疾病，具有发病率高、预后差的特点[1]。近年来，随着医疗卫生技术水平的不断提高，慢性心力衰竭患者的总体死亡率有所下降，但28 d死亡率未见明显改善[2]。其中，心律失常是慢性心力衰竭死亡患者的主要致死原因之一，部分慢性心力衰竭患者随着病情进一步恶化，在一定诱因下常可出现心室机械功能障碍，从而导致不同类型的心律失常，猝死风险较高，严重威胁患者生命健康[3-4]。因此，准确预测慢性心力衰竭患者室性心律失常的发生风险并采取针对性干预措施及个体化治疗，对改善慢性心力衰竭患者预后、降低猝死率具有重要的临床意义。

随着心肌细胞电生理诊断技术的不断发展，以校正QT间期为代表的一系列新的心电指标在室性心律失常中的预测价值逐渐受到关注。强望远等[5]通过分析发现，急性心肌梗死合并室性心律失常患者的QT间期变异度显著高于健康人群，提示QT间期变化可能与室性心律失常的发生有关。此外，还有学者通过血清指标[高敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、尿酸、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)等]预测室性心律失常的发生，结果提示，上述血清学指标水平的升高与室性心律失常的发生均存在密切关系[6]。然而，单独某一种检查手段评估慢性心力衰竭患者室性心律失常发生风险的诊断价值可能有限。本研究旨在探讨心电图参数联合血清指标对慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2020年6月马鞍山十七冶医院心血管科收治的125例慢性心力衰竭患者作为研究对象，其中男79例、女46例，年龄37～84岁，平均(64±13)岁；体质指数22.31～27.19 kg/m2，平均(26±6) kg/m2；合并原发性高血压72例，合并糖尿病29例，长期吸烟饮酒者80例。根据慢性心力衰竭患者住院期间24 h动态心电图检查是否发生室性心律失常分为未发生室性心律失常组(64例)和发生室性心律失常组(61例)，其中室性期前收缩29例、室性心动过速32例。

纳入标准：①符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》[7]相关慢性心力衰竭诊断标准；②室性心律失常由24 h心电图证实；③年龄≥18岁；④入院时行心电图和相关血清学检查；⑤临床资料完整。排除标准：①伴有严重血清电解质紊乱；②既往有室性心律失常病史；③合并严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤性疾病。

1.2研究方法 ①记录两组患者一般临床资料，包括性别、年龄、体重以及高血压、糖尿病、吸烟饮酒史等。②记录两组患者入院时12导联同步心电图检查相关参数，包括QT间期、Tp-Te间期和R-R间期等，并计算QTc、TP-Tec，其中QTc和TP-Tec采用Bezett公式QTc=QT/(R-R)0.5，TP-Tec=(TP-Te)/(R-R)0.5计算得出。③采用双通道细胞计数电阻抗法检测患者入院时血液常规指标，包括白细胞计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数，检测仪器：五分类全自动血细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产，型号：BC-5800型)。④采用电化学发光免疫法检测患者入院时血液生化指标，包括白蛋白、血肌酐、血尿酸、hs-CRP、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及BNP，检测仪器：全自动生化分析仪[美国贝克曼库尔特有限公司生产，型号：AU-5800型]。

2 结 果

2.1两组一般临床资料比较 两组慢性心力衰竭患者性别、年龄、体质指数及高血压史、糖尿病史、吸烟饮酒史比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组慢性心力衰竭患者一般临床资料比较

2.2两组QTc和TP-Tec比较 发生室性心律失常组QTc和TP-Tec较未发生室性心律失常组明显延长(P<0.01)，见表2。

表2 两组慢性心力衰竭患者QTc、TP-Tec比较

2.3两组血清学指标比较 两组白细胞计数、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、血肌酐、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇比较差异无统计学意义(P>0.05)，发生室性心律失常组尿酸、hs-CRP及BNP水平显著高于未发生室性心律失常组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组慢性心力衰竭患者血清学指标比较

2.4Logistic回归分析 将两组差异有统计学意义的心电图参数及血清学指标纳入二元Logistic回归分析，结果显示，QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及血尿酸是慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 二元Logistic回归分析结果

2.5ROC分析结果 以QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及尿酸作为检验变量，将发生室性心律失常组和未发生室性心律失常组作为参考标准绘制ROC曲线，结果显示，QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及血尿酸预测慢性心力衰竭患者室性心律失常的AUC分别为0.635、0.779、0.860、0.765和0.539，5项指标联合预测慢性心力衰竭患者室性心律失常的AUC为0.903，较单项指标显著提升(P<0.01)。见表5和图1。

表5 各因素的AUC比较

3 讨 论

慢性心力衰竭是以心肌重构为主要病理表现，高血压等基础性心脏病是其重要诱发因素，在疾病早期，由于心脏具有一定的代偿能力，故病理学改变通常不明显[8]。随着心肌细胞形态学改变，心肌结构发生变化，心肌细胞电生理随之发生适应性变化，导致心肌细胞兴奋性的传导和复极顺序改变，随着心室肌厚度增加，局部动作电位时程延长，跨壁复极离散度增加，可能诱发室性心律失常[9-10]。

ROC：受试者工作特征曲线；BNP：脑钠肽；hs-CRP：高敏C反应蛋白；QTc：经心率校正QT间期；TP-Tec：经心率校正TP-Te间期；UA：血尿酸

QT间期是指心电图QRS波起点至T波终点的时间，反映心室除极和复极时间的总和，是现阶段观察心肌细胞复极化较经典的指标[11]。有学者提出，仅关注QT间期而忽视T波的变化，可能导致无法准确反映跨室壁复极离散程度情况[12]。本研究结果显示，发生室性心律失常组QTc和TP-Tec较未发生室性心律失常组明显延长，QTc和TP-Tec是慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的独立危险因素(P<0.05)。

QT间期的变化与慢性心力衰竭等并发室性心律失常的风险存在密切关系。刘晶等[13]对86例急性心肌梗死患者QT间期变异度与病情预后的关系进行研究，结果发现，QT间期变异度在评估病情严重程度和室性心律失常发生率方面具有较高的预测价值。此外，TP-Te是目前用于预测室性心律失常的有效指标。研究证实，TP-Te可直接定量反映跨室壁复极离散程度[14]。Salem等[15]对长QT综合征患者的研究表明，长QT综合征并发尖端扭转型室性心动过速患者的TP-Te间期明显长于不伴尖端扭转型室性心动过速患者，故认为TP-Te对尖端扭转型室性心动过速具有较高的预测价值。但需要注意的是，临床观察和应用TP-Te时应排除心率因素的干扰。

本研究除心电生理参数外，还评估了血清学指标对慢性心力衰竭患者并发室性心律失常的诊断价值。尿酸作为人体嘌呤代谢的产物，尿酸长期处于较高水平可累及肾脏和关节系统，且尿酸水平与心血管疾病特别是心律失常的发生有密切关系[16]。冯思利等[17]研究发现，合并高尿酸血症急性心肌梗死患者的室性心律失常发生率高达32%。本研究中，与未发生室性心律失常组相比，发生室性心律失常组慢性心力衰竭患者的血尿酸水平显著升高，且血尿酸是慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的独立危险因素(P<0.05)。Nodera等[18]将56例心力衰竭患者分为高尿酸组和低尿酸组，经30个月随访发现，高尿酸组患者发生室性心动过速的比例显著高于低尿酸组患者，认为合并高尿酸血症慢性心力衰竭患者更易发生室性心律失常，高尿酸血症是导致心力衰竭患者发生室性心动过速的独立危险因素。此外，hs-CRP和BNP与慢性心力衰竭的发生亦有密切关系，血清hs-CRP和BNP水平上升可能是慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的危险信号[19]。瞿珍清等[20]分析70例慢性心力衰竭患者和70名健康志愿者的hs-CRP和BNP水平，结果发现，慢性心力衰竭患者的hs-CRP和BNP水平显著高于健康志愿者，且hs-CRP和BNP水平与慢性心力衰竭患者的心功能分级呈正相关。本研究结果显示，发生室性心律失常组患者hs-CRP和BNP水平显著高于未发生室性心律失常组，hs-CRP和BNP是慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的独立危险因素(P<0.05)，与上述研究结果一致。

目前血尿酸、hs-CRP和BNP水平升高诱发室性心律失常的具体机制尚不明确，可能与以下因素有关[21]：①hs-CRP直接反映体内炎症水平，而炎症反应可诱导心肌细胞膜电位的变化；②hs-CRP可通过与细胞膜上的磷脂结合，对心肌细胞膜造成损伤；③炎症反应损伤血管内皮细胞，使NO水平下降，引起交感神经兴奋性反应性增高；④BNP水平上升是心室重构的重要诱因，可直接导致跨室壁复极离散程度增加，诱发心肌各层折返发病；⑤BNP水平上升可导致心肌细胞动作电位缩短引起早期后除极形成；⑥BNP水平上升可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使体内儿茶酚胺大量释放引起心肌电生理不应期离散加剧，导致室性心律失常。

慢性心力衰竭的形成是一个复杂的病理过程，患者发生严重的室性心律失常往往由多种因素作用，因此单纯心电图或某一类血清标志物对室性心律失常发生风险的预测作用往往有限。本研究中，QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及血尿酸5项指标联合预测慢性心力衰竭患者室性心律失常的AUC高于单独某一项指标(P<0.05)。

综上所述，慢性心力衰竭患者的QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及尿酸水平与室性心律失常发生的关系密切，联合以上指标可显著提升对慢性心力衰竭患者发生室性心律失常的预测价值。