余璐璐，刘丽萍

(重庆医科大学附属第一医院超声科，重庆 400010)

超声引导下细针穿刺活检术(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)是术前检测结节性质的金标准。甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC)将甲状腺结节分为6类，其中BethesdaⅠ类指样本量不足、无法诊断，BethesdaⅢ类指意义不明确的非典型性或滤泡性病变，用于描述无法明确划分性质的病变，其恶性风险约26.5%～55.6%[1]。TBSRTC推荐对BethesdaⅠ、Ⅲ类甲状腺结节应进行重复US-FNAB、检测分子标记物或切除甲状腺腺叶，而重复US-FNAB对于诊断BethesdaⅠ、Ⅲ类结节的临床价值目前存在争议[2]。本研究评价重复US-FNAB用于管理BethesdaⅠ、Ⅲ类甲状腺结节的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年3月—2020年3月81例于重庆医科大学附属第一医院经初次US-FNAB诊断为BethesdaⅠ/Ⅲ类的甲状腺结节患者，男12例，女69例，13～72岁，平均(43.6±11.7)岁；共84个结节，24个为BethesdaⅠ类、60个为Ⅲ类，左叶38个、右叶44个、峡部2个；穿刺间隔时间4～721天，中位间隔时间140天。纳入标准：①US-FNAB均于本院进行；②病理学资料完整。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用ALOKA Prosound F75彩色多普勒超声诊断仪，L12-5线阵探头，频率5～12 MHz。嘱患者仰卧，充分暴露颈部，由1名具有15年以上工作经验的超声科医师常规扫查甲状腺，记录结节位置、大小、边界、形态、回声及纵横比等；以彩色多普勒超声观察结节及邻近血流并行Alder半定量法分级；根据甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)标准对结节进行分类。

常规消毒颈部、铺巾，以2%利多卡因(0.5～1.0 ml)进行局部浸润麻醉，于超声实时引导下对靶结节进行穿刺，每个结节常规取材2次，制作4张涂片。

1.3 分组与随访 将BethesdaⅡ(良性)/Ⅳ(滤泡性或可疑滤泡性肿瘤)/Ⅴ(可疑恶性)/Ⅵ(恶性)类结节归为诊断明确组，Ⅰ/Ⅲ类为诊断不明确组；Ⅰ类为标本取材不满意，其余分类为取材满意。记录结节层面患者年龄、性别及穿刺间隔时间。记录患者手术病理结果；对未接受手术治疗者记录超声随访至第2次US-FNAB后6个月以上结果及结节变化情况。根据术后病理及重复US-FNAB结果将结节分为良、恶性组；对重复US-FNAB未明确诊断者根据超声做出判断，将大小不变或减小且未见其他超声恶性征象者归入良性组，剔除无法明确判断者[3]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，行秩和检验；以频数表示计数资料，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重复US-FNAB操作 84个甲状腺结节中，80个(80/84，95.24%)结节重复US-FNAB标本取材满意；49个(49/84，58.33%)明确诊断(明确组)，包括20个良性、29个可疑恶性或恶性；35个(35/84，41.67%)未明确诊断(不明确组)。24个初次US-FNAB为BethesdaⅠ类结节及60个初次为Ⅲ类结节中，分别有12个(12/24，50.00%)和37个(37/60，61.67%)经重复US-FNAB得到明确诊断，其间重复穿刺标本满意率(91.67%、96.67%)、诊断明确率(50.00%、61.67%)及诊断类别差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1及图1、2。

表1 84个甲状腺结节重复US-FNAB结果比较(个)

图1 患者女，54岁，甲状腺右叶结节 A.超声声像图示甲状腺右叶4.5 mm×3.5 mm实性低回声结节(箭)，边界不清，形态不规则，纵横比>1；B.初次US-FNAB；C.初次穿刺后光镜下仅见大量红细胞，取材不满意，诊断为BethesdaⅠ类(HE，×40)；D.重复US-FNAB病理诊断为甲状腺乳头状癌(HE，×200)

图2 患者女，39岁，甲状腺右叶结节 A.超声声像图示甲状腺右叶12 mm×9 mm实性低回声结节(箭)，边界不清，形态不规则，纵横比>1；B.初次US-FNAB；C.初次穿刺后病理图示BethesdaⅢ类(HE，×200)；D.重复US-FNAB后病理诊断为甲状腺乳头状癌(HE，×100)

2.2 定性诊断 34例经手术治疗切除35个结节，包括33个乳头状癌和亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生各1个；47例(49个结节)未接受手术，19个经重复US-FNAB诊断为良性，30个经超声随访未见恶性征象；1个体积增大且无明确病理诊断而未纳入统计。最终恶性组33个，良性组50个结节。

2.3 超声表现 84个结节直径3.5～35.0 mm，平均(9.01±4.65)mm。明确组与不明确组患者性别、年龄、结节穿刺时间间隔、大小及变化、超声征象及血流分级差异均无统计学意义(P均>0.05)，仅TI-RADS分类差异具有统计学意义(P<0.05)；良性组与恶性组患者性别、年龄、结节穿刺时间间隔、大小、钙化、形态及血流分级差异均无统计学意义(P均>0.05)，而结节回声、大小变化、纵横比、边界及TI-RADS分类差异均具有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 甲状腺结节患者一般资料及超声表现

3 讨论

临床管理BethesdaⅠ/Ⅲ类甲状腺结节极具挑战性，本组恶性率达39.29%(33/84)，YOO等[4]发现Bethesda Ⅲ类甲状腺结节恶性率高达59.5%，HO等[5]报道其平均恶性率为26.6%，其中经手术切除者恶性率达37.8%，提示恶性率与临床管理方式相关。明确BethesdaⅠ/Ⅲ类结节性质、采取不同临床管理方式可避免不必要的腺叶切除术和无效的重复穿刺。

本研究41.67%(35/84)结节经重复US-FNAB后仍不能获得明确诊断，其中5个Ⅲ类结节经手术证实为恶性肿瘤，重复US-FNAB后诊断仍不明确结节的恶性率达14.29%(5/35)。COOROUGH等[6]报道，重复US-FNAB仍诊断为Ⅰ类结节的恶性率是初次穿刺诊断为Ⅰ类的2倍；BRANDLER等[7]指出，重复US-FNAB仍诊断为BethesdaⅢ类结节的恶性率为43.75%，高于初次诊断为BethesdaⅢ类的结节(33.33%)；YOO等[4]也得出类似结论，并建议对重复US-FNAB仍诊断为Ⅲ类结节予以手术切除，而非再次穿刺或临床随访。本研究发现初次US-FNAB诊断为Ⅰ类与Ⅲ类的结节经重复穿刺后标本满意率、诊断明确率及诊断类别均无显著差异，提示初次穿刺结果并不影响重复穿刺的诊断效率，与GRACIANO等[8]的结果相符。

本研究明确组与不明确组患者一般资料、超声征象、结节大小及变化等均无显著差异。MOON等[9]认为甲状腺结节穿刺样本满意率与结节大小成正比；陈建设等[10]则发现重复诊断率对直径范围为5～10 mm的初次诊断不明确的结节更高；而刘太霞等[11]的研究显示结节大小对穿刺的诊断效能无显著影响。

关于重复穿刺的时间间隔尚无明确规定，一般认为应间隔至少3个月以上，以避免因细胞修复过程中的异形增生而导致假阳性结果。RECAVARREN等[12]发现穿刺后10～40天细胞变化显著，其中部分与甲状腺乳头状癌细胞特征相重叠，因此建议适当延长重复穿刺的时间间隔。KOH等[13]观察221个BethesdaⅢ类结节，发现结节大小变化与恶性率相关，且多数结节在随访6个月后出现变化。LUBITZ等[14]观察298例接受重复US-FNAB的BethesdaⅢ类结节患者，发现于3个月内和3个月后进行的重复穿刺的在标本满意率、诊断明确率及诊断分类等方面差异均无统计学意义，故建议对TI-RADS分类较高者尽早施行再次穿刺。本研究结果与其相近，US-FNAB后明确诊断的结节多为TI-RADS 4C、5类，且其中59.18%(29/49)为可疑恶性或恶性，提示恶性风险较高的结节重复US-FNAB后更易得到明确诊断。

既往研究[15]认为甲状腺结节的超声表现与其恶性风险密切相关，有价值的征象包括极低回声、纵横比>1、边界不清及微钙化。对于BethesdaⅠ/Ⅲ类结节的哪些超声征象提示提示恶性风险尚有争议。本研究发现BethesdaⅠ/Ⅲ类结节纵横比>1、低或极低回声及边界不清与其性质密切相关。LEE等[16]报道微钙化和边界不清对预测BethesdaⅠ/Ⅲ类结节的性质更有意义；而TRIMBOLI等[17]认为上述征象均不能作为评估结节良恶性的依据。本研究结果显示TI-RADS分类预测BethesdaⅠ/Ⅲ类甲状腺结节性质具有重要作用，与YOON等[3]所见相符而与PARK等[18]相悖；结节大小变化与其性质相关，其中良性结节缩小者占比高于恶性，与张素芳等[19]的结果相符。

综上，BethesdaⅠ/Ⅲ类甲状腺结节恶性风险较高，重复US-FNAB对明确诊断及临床管理此类结节具有重要价值。对纵横比>1、边界不清、回声低、大小变化明显及TI-RADS类别较高的结节应行重复US-FNAB。本研究的主要局限性：①样本量少，可能存在选择偏倚；②部分良性结节未经病理证实；③穿刺结果可能受操作者经验影响。