李骁腾，郭小伟，潘玉林

郑州市骨科医院脊柱骨科Ⅱ(河南 郑州 450053)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)属于腰椎退行性疾病，是由小关节增生向内聚集、脊柱处黄韧带增厚增生、骨性退变、椎间盘突出等造成椎管内有效空间减小，血液循环、神经组织等内容物受到程度不一地压迫，从而导致患者出现腰腿痛等症状，严重时可导致患者丧失生活自理能力[1－2]。经保守治疗后，LSS症状改善率可达15%～34%，但其难以解决局部压迫、增生等症状，同时症状会随着病程延长而频繁发作，甚至进一步加重，需行手术治疗[3]。开放半椎板减压术是治疗LSS的有效手段，可减轻狭窄椎管内压力，改善患者临床症状，但其破坏腰椎正常结构，对脊柱稳定性造成不良影响，甚至可能诱发腰椎不稳等不良情况[4－5]。随着脊柱微创理念和脊柱内镜技术的不断发展，经皮内镜下椎板减压术逐渐应用于临床。为此，本研究旨在分析开放半椎板减压术与经皮内镜下椎板减压术治疗LSS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月－2019年5月就诊于郑州市骨科医院的LSS患者90例。研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准:①经体格检查、影像学检查确诊为退行性单节段LSS[6]；②病程＞6个月；③签署知情同意书；④存在明显下肢或腰背部症状；经保守治疗无效。排除标准:①椎间盘突出伴严重钙化；②腰椎间盘脱垂；③重度腰椎滑脱；④既往有腰椎手术史、伴有恶性肿瘤、严重创伤、显著脊柱侧弯、血液系统疾病或自身免疫系统疾病。

将患者按随机数字表法分为A、B两组，每组各45例。A组男18例，女27例；年龄48～76岁，平均(62.18±3.49)岁；病程12～96月，平均(45.23±6.56)月。B组男20例，女25例；年龄45～77岁，平均(62.24±3.44)岁，病程15～92月，平均(44.76±6.61)月，2组患者在性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法A组行经皮内镜下椎板减压术:局麻后取俯卧位，C臂机下定位病变节段，定位点取关节突上1/3处。以导针为中心做一切口，长度1～2 cm，将内镜系统、工作通道置入。内镜直视下行可视环锯，以上关节突1/3处为第1锯，将患椎部分上椎板、上下关节突去除，外侧最大范围切除至关节突，内侧切除至棘突根部。根据腰椎压迫切口适当切开，对减压范围进行调整。其余每锯要环取大半个骨质，多占据环锯70%以上，以便取出，骨块已环取成功是指骨块同环锯共同旋转。切除增生的黄韧带，磨除神经根腹侧增生的骨质，必要时用髓核钳将突出的髓核摘除。沿神经根走行上下探查，镜下动力磨钻、椎板咬钳辅助修整侧隐窝可能致压上关节突的骨质和下位椎板上缘，进一步完善减压操作，内镜下观察硬膜囊和神经恢复自主波动。止血，缝合切口。B组行开放半椎板减压术:全麻后取俯卧位，C臂机下定位病变节段，经腰部后正中做一切口，逐层切开，纵行切开棘上韧带，患侧椎板充分显露后，暴露患侧节段关节突与棘突，将患侧周围骶棘肌牵开，局部止血并对术区清理。患侧切开减压的范围向外侧至关节突，向内侧至棘突根部，将增生的骨质、黄韧带清除。将神经根、硬膜暴露，避免损伤血管、神经。将椎间盘黄韧带咬除，并凿除小关节内侧增厚的骨皮质，以扩大椎管。按照需要向对侧倾斜手术床，切除棘突根部甚至对侧椎板下黄韧带，进一步对椎管扩张。观察患侧侧隐窝、神经根管，患侧神经根充分减压后，确认无出血点，常规留置负压引流管，将切口关闭。引流量不足50 mL时将引流管拔出。两组术后1 d在助行器辅助下下地活动，并逐渐行腰背肌锻炼，术后行3个月的腰围支具保护。

1.3 观察指标①比较两组切口长度、手术操作时间、住院时间和术后卧床时间等围术期指标。②Oswestry功能障碍指数(oswestry dability index，ODI)评估两组术后1个月、12个月功能障碍程度，包括行走、站立、坐立、提举重物、腰痛程度、睡眠状况、个人生活料理等，共10项，每项分值为0～5分，分值越高，功能障碍程度越高。③使用日本骨科协会评估治疗(japanese orthopaedic association scores，JOA)对两组术后1个月、12个月腰椎功能进行评估，分值0～29分，包括主观症状(9分)、临床体征(6分)和日常活动受限度(14分)，分值越高，腰椎功能恢复状况越好。④疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)对两组术后1个月、12个月疼痛程度进行评估，总分为10分，分值越高，疼痛越剧烈。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用n(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标比较A组手术操作时间长于B组，切口长度、住院时间和术后卧床时间短于B组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较( ±s)

表1 两组围术期指标比较( ±s)

组别 切口长度/cm手术操作时间/min住院时间/d术后卧床时间/h A组 2.32±0.88 64.32±12.24 7.28±2.65 22.68±4.96 B组 8.11±0.96 42.31±9.26 10.10±2.75 40.12±8.37 t 28.119 9.070 4.670 11.337 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 功能障碍程度、腰椎功能及疼痛程度比较A组术后1个月ODI评分低于B组，JOA评分高于B组，NRS评分低于B组(P＜0.05)；两组术后12个月ODI评分、JOA评分、NRS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组ODI、JOA评分比较(x±s，分)

3 讨论

LSS是随着年龄的不断增长与椎间盘的退变，引起椎间隙高度丢失、椎体间韧带松弛、局部力学结构改变，诱发椎间小关节间摩擦和应力增加，造成关节囊、小关节、小韧带的钙化、增生与肥大，病情严重时可引起椎体后缘骨赘形成、纤维环钙化，最终减小椎管容积所致，多见于40岁以上中老年群体[7－9]。LSS主要临床症状为腰部及下肢疼痛、间隙性跛行、麻木等，是老年人发生坐骨神经痛的常见因素之一，严重影响患者日常生活。开放半椎板减压术能解除椎管内致压因素，达到神经根、椎管的彻底减压，促进椎管有效容积恢复，是治疗LSS的有效术式[10－11]。但开放半椎板减压术切口大，术中需分离局部组织、器械牵拉撑开，会损伤椎旁软组织，造成周围肌肉局部萎缩和失神经支配肌萎缩，术后可能出现持久性腰背部疼痛，加上局部组织需重新愈合重建，将直接影响腰背部功能训练，延缓病情恢复[12－13]。

随着手术器械进步与脊柱生物力学理论的发展，经皮内镜下椎板减压术因具有出血少、恢复快等优势，逐渐应用于LSS治疗。本研究发现中，经皮内镜下椎板减压术手术操作时间长于开放半椎板减压术(P＜0.05)，这可能与经皮内镜下椎板减压术中需定位，操作相对复杂，加上其属于新术式，也会受到术者学习曲线和数量程度的影响。经皮内镜下椎板减压术切口长度、住院时间和术后卧床时间短于开放半椎板减压术(P＜0.05)，术后1个月ODI评分、NRS评分低于开放半椎板减压术，JOA评分高于开放半椎板减压术(P＜0.05)；两组术后12个月ODI评分、NRS评分、JOA评分相比无明显差异(P＞0.05)，提示经皮内镜下椎板减压术治疗LSS具有创伤小、恢复快等优点，近期疗效优于开放半椎板减压术。经皮内镜下椎板减压术尽可能的保护脊柱生理结构完整性，在此前提下创建骨性通道，能达到可视化减压目的。经皮内镜下椎板减压术能有效保留前柱、中柱，逐层入路，按照术中需要对内镜操作范围进行适当调整而行开窗减压；同时内镜能够将术野放大数十倍，便于观察开放手术的视野盲区，视野更清晰，精确地对目标神经根、硬膜囊减压，降低手术风险[14－16]。经皮内镜下椎板减压术损伤部位仅限于内镜通道且切口小，能降低对周围组织造成的损伤程度，从而减小术中失血量，减轻术后疼痛程度，利于患者术后早期下床行腰背部功能训练，改善腰椎功能。

综上所述，经皮内镜下椎板减压术治疗LSS与开放半椎板减压术相比具有创伤小、恢复快等优点，短期内可减轻患者功能障碍程度，改善腰椎功能，缓解疼痛程度，值得临床推广。