向 鑫，刘万红

武汉大学基础医学院(湖北 武汉 430071)

脓毒症是一种由感染引起的危及宿主生命的器官功能障碍性疾病，具有病情进展快，病死率高等特点，严重危及患者生命[1－2]。因此，对脓毒症进行早期准确诊断及严重程度评估，尽早启动针对性治疗，是降低病死率，改善患者预后的必然要求。研究报道[3]可预警脓毒症的血清学监测指标:降钙素原、C－反应蛋白及脑钠肽等。其中脑钠肽在脓毒症中的研究成为重症医学领域中的研究热点[4－6]。目前已有研究证实[7－8]血乳酸可作为脓毒症患者的诊断、治疗及预后的评价指标，本研究旨在通过探讨不同程度脓毒症患者血清N－末端脑钠肽前体(NT－pro－BNP)和乳酸表达水平的差异，以及NT－pro－BNP和乳酸水平的相关性，进一步揭示血清NT－pro－BNP和乳酸水平在评估脓毒症患者病情严重程度中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年6月1日－2017年6月1日湖北恩施市中心医院重症医学科(ICU)住院患者121例临床资料，其中非脓毒症患者32例(对照组)，男性19例，女性13例；年龄41～79岁，平均(62.2±11.5)岁；基础疾病为颅脑损伤6例、自发性脑出血8例、外伤性肾破裂5例、外伤性脾破裂6例、胃肠穿孔4例、肠梗阻3例。脓毒症组患者89例，按病情严重程度分为3组，其中脓毒症组26例，男性16例，女性10例；年龄40～78岁，平均(59.6±15.2)岁；基础疾病为严重烧伤8例、重症胰腺炎12例、重症肺炎6例。严重脓毒症组30例，男性19例，女性11例；年龄45～80岁，平均(67.5±13.2)岁；基础疾病为消化道穿孔8例，重症胰腺炎11例，多发腹部外伤11例。脓毒症休克组33例，男性20例，女性13例；年龄42～80岁，平均(66.2±10.6)岁。其中重症胰腺炎15例、急性化脓性胆管炎10例、严重烧伤8例。纳入标准:(1)脓毒症患者符合中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南(2014)脓毒症临床诊断标准[2]，由一般临床特征，炎症反应指标，血流动力学变量，器官功能障碍指标及组织灌注指标综合诊断；(2)严重脓毒症:脓毒症伴随由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足(以下任意1项)即可诊断:①脓毒症所致低血压；②乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；③即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5 mL·kg－1·h－1至少2h；④非肺炎所致的急性肺损伤且氧合指数＜250 mmHg；⑤肺炎所致急性肺损伤且氧合指数＜200 mmHg；⑥血肌酐水平＞176.8μmol/L；⑦胆红素＞34.2μmol/L；⑧血小板计数＜100×109/L；⑨凝血障碍(国际标准化比值＞1.5)；(3)脓毒症休克是在脓毒症基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍无法逆转。排除标准:①既往患有严重心、肝、肾功能不全，呼吸衰竭和血液系统严重疾病者；②恶性肿瘤终末期患者；③自身免疫系统疾病患者；④脑死亡患者；⑤有确切药物过敏史患者；⑥入ICU后24 h内死亡患者。各组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经恩施市中心医院医学伦理道德委员会批准，签署知情同意书。

1.2 研究方法所有患者入住ICU 6 h内，罗氏化学发光仪E601(德国罗氏诊断公司)检测患者肘静脉血样血清NT－pro－BNP表达水平；ABL90血气分析仪(丹麦雷度公司)检测患者桡动脉血样血乳酸水平。

1.3 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示。正态分布且方差相等的连续资料，两组间比较采用未配对双尾t检验，多组间比较采用单因素方差分析。采用Pearson相关性分析评估NT－pro－BNP与血乳酸之间相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组血NT－pro－BNP、血乳酸水平比较各脓毒症组血清NT－pro－BNP、乳酸水平均显著高于对照组(P＜0.01)，严重脓毒症组血清NT－pro－BNP水平显著高于脓毒症组(P＜0.01)，脓毒症休克组血清NT－pro－BNP表达水平显著高于严重脓毒症组(P＜0.01)，见表1。

表1 各组血清NT－pro－BNP、乳酸表达水平比较

2.2 脓毒症各组血清NT－pro－BNP与乳酸水平相关性分析随病情严重程度的增加，血清NT－pro－BNP及乳酸水平逐渐升高，且各组血清NT－pro－BNP与乳酸水平呈正相关，见图1。

图1 各组脓毒症患者血清NT－pro－BNP与乳酸水平相关性分析

3 讨论

脓毒症是由感染引起宿主反应导致的器官功能障碍和全身炎症反应综合征(SIRS)，其脓毒症最严重的表现为多器官功能障碍综合征，可形成以严重免疫功能障碍和分解代谢为特征的慢性危重症状态[9]。其中微循环功能障碍是脓毒症主要的病理生理改变之一[10]。微循环是机体循环系统重要的组成器官，其主要功能是向组织细胞输送氧气及营养物质，微循环功能障碍导致组织低灌注、缺氧，糖酵解过程加速以产生更多的能量，从而导致乳酸产生增加，如果超过肝脏等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积，表现为高乳酸血症。故高乳酸血症是机体休克、缺氧的重要标志和氧代谢重要指标[11]。研究发现[12－16]动脉血乳酸水平可预测感染患者死亡，脓毒症患者入院时高乳酸血症预示着极高的死亡率，动脉血乳酸清除率是预测评价脓毒症患者病死率的敏感和特异性指标。而本研究探讨了不同严重程度脓毒症患者的动脉血乳酸水平，结果发现脓毒症患者的乳酸水平较对照组患者明显升高，且随着脓毒症病情程度的加重，其乳酸水平也相应的升高(P＜0.01)。

心脏内脑钠肽(BNP)和NT－pro－BNP主要由心室肌细胞合成并分泌，但大量储存在心房细胞中[17]。由于NT－pro－BNP较BNP半衰期长，稳定性好，同时易于测定，受到研究者广泛重视[18]。新近研究发现[19]脓毒症患者NT－pro－BNP可作为死亡率的独立预测指标，且在APACHE II评分中加入NT－pro－BNP可显著提高此评分系统对ICU患者死亡率的预测能力。随着脓毒症病情的加重，血清NT－pro－BNP水平明显升高，血清NT－pro－BNP水平对脓毒症患者病情严重程度的正相关性评估具有重要的临床应用价值[20]。本研究探讨了不同程度脓毒症患者血清NT－pro－BNP水平，结果表明脓毒症患者血清NT－pro－BNP水平较对照组明显升高(P＜0.01)，且随着病情程度的加重，NT－pro－BNP水平也相应的升高(P＜0.01)，与既往研究的结果相一致。相关研究表明[21]导致脓毒症患者血清NT－pro－BNP水平升高的原因除心肌功能障碍外，也与脓毒症导致的内毒素和炎症介质释放，从而诱导心肌细胞合成NT－pro－BNP密切相关。其表达水平升高的具体分子生物学机制有待进一步深入探讨。本研究还发现脓毒症患者的血清NT－pro－BNP与乳酸水平呈显著正相关，提示联合检测血清NT－pro－BNP和乳酸对反映脓毒症病情严重程度有重要的临床价值。

综上所述，脓毒症患者血清NT－pro－BNP及乳酸水平明显升高，且随着病情程度的加重显著升高。同时，脓毒症患者的血清NT－pro－BNP与乳酸水平呈显著正相关。提示血清NT－pro－BNP水平对脓毒症患者病情严重程度的评估具有重要的临床应用价值。但是本研究只是一项单中心小样本的研究，不可避免的存在偏倚，由于本研究纳入样本量偏少，且为单中心研究，因此血清NT－pro－BN水平预测评估脓毒症患者病情程度的临床应用价值，仍需扩大样本及多中心联合研究以进一步证实。