明新广，明立功，，明朝戈，王自方，明立山，王新德，孟维娜，李洋洋，明朝畅

（1.滑县骨科医院 手外科，河南 滑县 456485；2.滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456400）

第5掌骨颈骨折临床常见，又称为拳击手骨折（Boxer's Fracture），约占手部骨折的20%[1]。多发生于青少年男性优势手，多因握拳时暴力直接作用于掌指关节，沿掌骨纵轴传导所致[2]。因纵向冲击力导致掌侧骨皮质粉碎压缩，附着在掌骨头的骨间肌牵拉易出现向背侧成角畸形[3]。临床上，对于骨折稳定且背侧成角＜30°时，常采用非手术治疗。当短缩＞3.0 mm、成角≥45°、旋转畸形、骨折端重叠达50%时多需手术治疗[4-10]。非手术治疗虽可获得良好的骨折愈合，对功能影响较小，但常遗留外观畸形，因不能早期进行功能锻炼，容易发生关节僵硬、肌腱粘连等风险[11]，故临床上多采用手术治疗。切开复位内固定除常规的创伤大、骨折断端血运破坏大、愈合后往往需要二次住院内固定取出外，还与第5掌骨颈骨折的解剖特点有关。传统的克氏针固定因操作简便、创伤小、花费少、固定可靠，可早期进行功能训练，对骨膜血运损伤小，符合骨折生物学固定原则。克氏针针尾外露造成的针道感染、皮肤激惹以及术后护理不便是其不足。为此，我们在原来克氏针应用的基础上，改良设计一种新型的克氏针，称之为掌骨易折针（国家专利号：2018202322012），固定骨折后在骨皮质表面折断，针尾埋于皮内，很好地解决了传统克氏针固定的不足，并于2019年1月-2020年2月应用于16例第5掌骨颈骨折患者的闭合复位支撑固定，取得满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男15例，女1例；年龄14～38岁，平均17岁；右侧15例，左侧1例。受伤至手术时间0～3 d，平均1d。受伤原因：拳击伤14例，跌倒致伤1例，车祸伤1例。术前患侧第5掌骨头干角为53°±8°。骨折按AO/OTA分类，均为A3型骨折。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：新鲜单纯第5掌骨颈骨折；骨折端成角移位不稳定；可耐受手术者。

排除标准：开放性损伤；陈旧性骨折；合并其他掌骨骨折者；不能耐受手术者；不同意接受相关治疗及随访者。

1.3 手术方法

传统克氏针横行支撑内固定治疗[6，12]：臂丛神经阻滞麻醉下，常规消毒铺巾，患肢外展于侧台上，所有病例均在C型臂X线机监视下进行。采用Jahss复位手法，即术者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及环指，并将掌指关节屈曲至近90°，这样可使变形松弛的手内在肌群，拉紧侧副韧带，使近节指骨向上施压于掌骨头，然后屈曲掌指关节和近指间关节，以示指中节指骨基底部握住掌骨头，沿中节指骨纵轴用力向背侧推顶，同时另一手拇指从背侧近端向掌侧按压，即可使骨折复位。此时，术者左手维持复位，右手用1.5 mm克氏针由第5掌骨近折端距骨折线10.0 mm处水平穿入第4掌骨干，并通过双侧骨皮质固定。然后用1.2 mm的克氏针距骨折端以远2.0～3.0 mm处平行于近折端的克氏针由第5掌骨颈尺侧向第4掌骨进行双皮质固定，然后再取相同的一枚克氏针，距第2枚克氏针3.0～5.0 mm同样进针，固定于第4掌骨颈处，术后针尾留于皮外剪断，术后无需外固定，术后第1天即可进行功能训练。此方法使针尾外露，易造成针道感染、皮肤激惹及术后护理不便，且影响美观（图1-5）。

图1，2 术前正斜位X线片

图3，4 术后正斜位X线片

图5 术后外观

改良的克氏针支撑内固定治疗[13]：我们将改良的克氏针称为掌骨易折针，该针由头部（锥形尖头）、体部和尾部构成，在体部与尾部连接处有一限深的球形膨大，可以控制该针的进针深度，避免造成不必要的损伤，并且方便于此处折断。其结构原理同股骨颈骨折的易折针，尾部于体部可折断。该针从第5掌骨尺侧骨皮质进针，当针体进入第4掌骨并穿透第4掌骨桡侧骨皮质时，尾部限深的球形膨大可限制进针深度，此时将针体于针尾处折断留于皮内。目前，该针有直径 1.2 mm、1.5 mm，长度 2.5 cm、3.0 cm、4.0 cm等型号。术中可根据第4、5掌骨间的距离选择合适长度的掌骨易折针。手术方式同传统克氏针内固定，但整个手术过程，掌骨易折针必须垂直进针，禁止扭曲而造成过早的折断；另外进针时必须垂直于掌骨并位于掌骨侧缘中间，以便更好地与骨皮质固定。本组病例均一次穿针成功，于第5掌骨尺侧骨皮质表面折断，针尾留于皮内，针孔无菌敷料包扎（图6，7）。

图6 掌骨易折针

图7 术中

1.4 术后处理

术后即刻行患肢手功能训练，包括指间关节、掌指关节和腕关节。强度及范围由小到大、循序渐进。门诊定期换药及X线片检查，见骨折线模糊有骨痂形成时，门诊局部麻醉下即可取出掌骨易折针，所有病例术后无需外固定。

2 结果

本组术后16例均获得随访，随访时间8～13个月，平均10个月，所有骨折均愈合。手术时间（17.3±5.1）min，骨折愈合时间（6.3±1.2）周，术中透视次数（4.5±0.7）次，所有患者均无疼痛、关节退变及感染、骨坏死的发生。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定疗效[14]：优11例，良5例（图8-15）。

图8，9 右手第5掌骨颈骨折术前X线片

图10，11 闭合复位掌骨易折针横形支撑内固定术后X线片

图12，13 骨折愈合掌骨易折针取出后X线片

图14，15 术后右手功能恢复

3 讨论

第5掌骨颈骨折，又称拳击手骨折（Boxer's Fracture），是手部最常见的骨折，约占手部骨折的20%[1]。非手术治疗因不能早期进行功能训练，且容易发生错位导致畸形愈合的发生，故临床上多采用手术治疗[11]。切开复位微型接骨板内固定具有骨折端稳定性好，可进行早期功能训练，有益于功能恢复，但存在需要切开内固定及后期再次切开取出内固定等弊端。而对于掌骨颈骨折的骨折线位于掌指关节关节囊内，或骨折线接近远端的病例，没有足够的空间来放置内固定材料[15]。即使勉强放置也势必会破坏关节囊结构，影响疗效。外固定支架在粉碎性关节骨折治疗中获得良好的临床效果，但术后护理不便患者不易接受。对于手部骨折现在的要求是力求解剖复位、轻便又牢固的固定以及早期有效的功能锻炼[16]。掌骨短缩遗留外观畸形，对手的功能产生影响，Strauch等[17]通过解剖学研究发现，掌骨短缩超过2.0 mm，屈曲活动范围减少7°。因此，对于掌骨短缩成角并旋转畸形的第5掌骨颈骨折患者选择手术治疗。随着微创理念的进步，采用闭合复位经皮克氏针内固定具有操作简便、创伤小、花费少、固定可靠、可早期进行功能活动、对骨膜血运损伤小的优点，符合骨折生物学固定原则，得到大家的青睐[1，5-8，10]。但它们共同的特点是针尾外露易造成针道感染、皮肤激惹以及术后护理不便。

本组采用闭合复位经皮掌骨易折针横行支撑固定治疗第5掌骨颈骨折，除具上述优点外，将针尾折断后留于皮内，避免针道感染、皮肤激惹及术后护理不便等并发症。另外，该针体部球形膨大设计，可防止进针过深而造成不必要的损伤，从而操作更安全。

术中注意事项：改良克氏针直径为1.2 mm、1.5 mm和长度2.5 cm、3.0 cm、4.0 cm等型号，术中可根据第4、5掌骨间的距离选择合适长度的掌骨易折针。