吕永源，赵胡瑞，李鸿斌，王绍方

（新疆维吾尔自治区第三人民医院 手足显微外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830091）

在临床工作中经常会遇到手指复合组织缺损的患者，虽然修复方法上有很多选择[1-4]，但修复起来还是比较辣手，如果单纯依次游离各种组织修复，病程长、且疗效往往不理想，尤其是存在骨缺损创面早期修复。2017年6月-2019年7月，笔者对7例外伤所致手指皮肤软组织合并指骨、肌腱、指神经血管缺损患者采用游离第1跖背动脉骨皮瓣的组合瓣进行修复，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例；年龄18～51岁，平均36岁。损伤指别：拇指1例，示指2例，中指3例，环指1例。患指伤情：1例合并指蹼缺损，2例合并肌腱缺损，2例合并一侧固有神经动脉缺损，2例指蹼瘢痕挛缩合并骨不连。软组织缺损面积：1.2 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.5 cm，指骨缺损：2.0 cm×1.0 cm～2.5cm×1.0 cm。供区切取皮瓣面积大于受区缺损0.5 cm，骨瓣大小：2.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.0 cm，供区创面采用局部皮瓣转位或筋膜瓣转位加植皮修复。修复时机：急诊修复2例，亚急诊修复2例，择期手术修复3例。

研究方案经新疆维吾尔自治区第三人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下行气压止血带止血。对患者指骨、皮肤缺损程度以及缺损面积等进行综合评估。清除创面边缘坏死组织，骨断端修整，以两枚克氏针交叉或外固定架固定，骨折远近端框制防止手指短缩畸形。合并一侧血管损伤者，显微镜下行血管吻合或移植，另一侧指固有神经、动脉及骨损伤者行急诊或择期移植修复。皮瓣修复术前采用超声多普勒探测仪或CT血管造影了解供区皮瓣动脉走行后以甲紫标记。部分病例由于挫裂皮肤软组织成活界限尚不明确、创口内污染重、坏死组织需多次清创，择期行创口及组织缺损修复。

骨皮瓣设计：术前采用超声多普勒探测仪或CT血管造影了解供区皮瓣动脉走行并标记，明确第1跖背动脉分型后以甲紫标记。依据样布设计皮瓣并划线标记，以足背动脉→跖背动脉→趾固有动脉为皮瓣轴线，以需切取的趾骨中心处为皮瓣中心点，根据修复创面大小裁剪样布，设计略大于修复创面0.5 cm面积的复合组织瓣[5]。

骨皮瓣切取：采用臂丛神经阻滞麻醉+硬膜外麻醉，患肢及下肢供区一侧肢体需气压止血带止血，先于患侧上肢止血带止血，受区清创或切除瘢痕组织、修整骨缺损创面，显微镜下探查受区吻合指总动脉、掌背静脉及指固有神经，或桡动脉腕背支、头静脉掌背支、桡神经浅支长度和骨缺损创面大小，做好记录。以趾近节复合骨皮瓣切取为例，先切开第1跖骨腓侧皮肤皮下组织，注意保护好进入皮瓣静脉分支，探查第1跖背动脉，必要时切断第1趾短伸肌腱，明确第1、2跖骨间足背动脉与足底交通支解剖结构分型，切开趾与第2趾趾蹼背侧皮肤软组织，根据样布大小设计切取趾近节腓背侧复合皮瓣，皮瓣包含趾背动脉、腓深神经，切取骨皮瓣前用0.8 mm克氏针纵行固定拟切取骨皮瓣远、近端，防止皮瓣与骨膜间分离，利刃解剖切开趾近节背侧骨膜，摆锯或骨刀根据需修复骨缺损切取骨皮瓣，将骨皮瓣连同腓深神经、跖背动脉游离形成复合组织瓣，将复合组织瓣一并向近心端游离达趾背动脉与趾底动脉血管链分叉处，松止血带观察骨皮瓣血运良好。

骨皮瓣移植：患肢止血带止血后，将趾骨瓣置于患指近节指骨缺损创面，游离骨块植入后取克氏针固定近节指骨或以钢丝、微型钢板等内固定，吻接趾趾背动脉、神经与患指修复侧固有动脉、神经远近端，将骨皮瓣标记静脉与患指近侧创缘下标记静脉吻合，或与鼻烟窝处桡动脉腕背支动静脉吻合，使移植骨皮瓣形成一个复合骨皮瓣，还可重建患指骨缺损及神经血管、软组织缺损，如果需要可同时移植肌腱修复肌腱缺损。复合组织瓣供区设计趾近节背侧顺行局部任意皮瓣自深筋膜浅层向腓侧转位覆盖取骨创面，将皮片植于趾背侧转位皮瓣遗留创面，局部转位皮瓣与骨皮瓣创口直接缝合关闭，残留创面予植皮修复并油纱包加压固定，清洁敷料包扎足部创口，石膏托外固定。

1.3 术后处理及康复

术后处理：患肢垫高石膏托制动，距离患肢术区30～40 cm持续侧灯保温，绝对卧床1周，行抗感染、抗血管痉挛、抗凝及镇痛等对症治疗，密切观察皮瓣血运。

术后康复：术后患侧上肢前臂腕手屈曲位石膏托辅助外固定4周；术后1周待皮瓣血供稳定后，指导患者进行除外患指的其他手指指间关节及掌指关节的主被动屈伸功能训练，术后2周石膏保护下患指行被动功能训练；术后4周去石膏后指导患者在保护下行主动功能训练；术后6～8周复查X线片，植骨愈合拔除内固定克氏针继续康复功能训练。

2 结果

本组于术后第2、3、6、12个月分别随访，术后7例骨皮瓣全部成活，皮瓣质地柔软外形良好，患指末节两点辨别觉5.0～6.0 mm，足部供区功能影响小。移植骨瓣愈合时间2.0～3.5个月，平均2.2个月。术后2.0～3.5个月拔出克氏针，根据中华医学会上肢部分功能评定试用标准评定：优6指，良1指。

典型病例：患者 男，21岁。因右手电刨切割伤8 h入院，右手中、环指皮肤软组织不规则挫裂、中指近节开放性骨折并尺侧皮肤软组织、固有神经动脉缺损，环指末节毁损。诊断：中环指开放性骨折并软组织缺损、骨缺损。急诊手术清创、神经血管肌腱探查修复、骨折内固定修复。术后2周中指近节尺侧部分指蹼软组织坏死，中指近节骨缺损外露，行趾近节腓侧第1跖背动脉复合骨皮瓣移植，术后2个月复合骨皮瓣供区及受区创口一期愈合（图1-8）。

图1 术前创面

图2 术前X线片

图3 术后2周软组织坏死

图4 皮瓣切取

图5 术后X线片

图6 术后供区外观

图7 术后患指外观

图8 术后患指功能恢复情况

3 讨论

3.1 手部软组织复合缺损的修复方法

手指软组织部分缺损最为常见的是外伤因素所致，其可伴有骨、肌腱、血管神经等复合缺损，临床常用的修复方法多为带蒂皮瓣修复或游离皮瓣，如：邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、指背筋瓣皮瓣、腕横纹皮瓣、尺动脉腕上穿支皮瓣等。骨缺损一般要求在创口闭合3～6个月后进行修复，尽可能避免或减少继发性骨感染，骨折需长期固定，而且适合植骨时，骨缺损邻近指关节僵硬、挛缩，创口前期覆盖皮瓣萎缩，骨缺损创面瘢痕组织充填、肌腱粘连，而且修复无法在一个供区同时解决受区骨、肌腱等复合组织缺损，风险并没有减少，部分患者愈后低于预期效果。

有报道指出即使有显微外科基础者选择移植小型穿支皮瓣和植骨术修复手指创面，植骨后亦可能出现骨吸收、萎缩、骨不连，是其最大缺点[6]。同时伴皮肤软组织缺损需再切取皮瓣转位或移植覆盖植骨创面，手术难度无疑将增大。

采用分次切取组织移植组合修复方法，在修复过程中存在诸多问题，如分次手术时机选择、切取不带血运的骨瓣移植利弊、如何选择合适带血运的骨瓣移植修复骨缺损、如同时存在肌腱、神经及指动脉缺损时的皮瓣设计等。巨积辉、金光哲等提出在伴有肌腱、骨关节缺损的创面，则带足部复合组织移植修复为最佳解决方法[7]。

采用第1跖背动脉及其终末支为血管蒂进行复合组织移植，血管蒂恒定，解剖变异少，除了血管，手指结构和足部结构的相似性，是复合组织移植修复手部复合组织缺损的最佳供区。而且非足主干动脉、非足负重区，对足供区影响小，第1跖背动脉穿支皮瓣具有菲薄的皮肤结构，移植后可获得良好感觉，目前常修复虎口、拇指或手指末节、指腹再造，还可用于小器官再造及缺损面积较小的软组织修复[8]。

综上所述，在手指非关节周围的骨及软组织复合缺损，手指关节及周围组织解剖结构完好，无需切取足部供区带趾间关节的第1跖背动脉复合组织瓣，需在趾间关节区域以外切取骨皮瓣，在既往修复方法基础上我们设计切取趾近节腓侧骨瓣的复合组织瓣修复手指骨缺损，并加以改良获得理想效果，优于其他部位微小骨皮瓣移植。

3.2 游离第1跖背动脉复合组织瓣的优缺点

优点：⑴借助穿支皮瓣技术，选择复合皮瓣可一期完成多组织缺损修复，减少患者手术次数并缩短病程，还可提高皮瓣、骨瓣的成活质量；⑵手术遵循了手足同源相近的原则：根据手部不同组织缺损及患者的要求，设计并切取更接近于手或指体所需的足部游离组织修复；⑶所切取的以第1跖背动脉为血管轴的复合组织瓣供区隐蔽，血管较恒定，与受区吻合端血管匹配，移植术后受区感觉恢复好，供区足部损伤小，术后不影响行走和负重，符合“受区修复重建好，供区创伤损失小”的组织移植原则及修复重建原则；⑷可同时切取第2趾伸肌腱修复指肌腱缺损，或形成桥接第1跖背动脉的Flow-through及神经复合组织瓣[9]。

缺点：⑴足背供区创面遗留瘢痕，存在色素沉着，对从事舞蹈、体育登山等特殊职业患者存在一定不适；⑵指骨骨缺损面积较大时，供区需第1跖背动脉骨瓣+松质骨移植修复，以免影响供区骨缺损愈合；⑶复合组织瓣游离切取需要有熟练的显微外科操作技术；⑷存在第1跖背动脉变异或Gilbert Ⅲ型时需更改手术方案。

3.3 该术式操作注意事项

⑴术前对患者做好全面评估，如患者全身状况、有无基础性疾病，对受区创面是否存在组织坏死界限无法确定，创面严重污染需多次彻底清创，同侧肢体或受区拟吻合区域动静脉有无损伤，第1跖背动脉供区既往有无外伤或潜在感染，下肢是否存在周围血管病等。如有足癣不宜一期切取足部皮瓣；⑵行超声多普勒探测第1跖背动脉走行，确定分型了解第1跖背动脉有无变异，并用甲紫划线标记，条件允许可行CT血管造影进行评估；⑶术者需要有熟练的显微外科技术、扎实的解剖学基础知识，分离至趾背动脉骨膜支需在显微镜下操作更稳妥，如带血运骨瓣移植需保护好邻近关节及关节周围组织，切取皮瓣要大于创面直径约10%；⑷因骨瓣较小，切取术中存在骨与软组织瓣牵拉分离影响骨瓣成活，根据作者经验于骨瓣远近端以细克氏针固定骨与软组织瓣的方法较稳妥，查阅相关资料尚无此种手术方法，本方法为作者首创；⑸在修复单纯骨缺损时建议携带一小块岛状皮瓣，作为观察移植物血运的窗口。

综上所述，行游离第1跖背动脉的骨皮瓣修复手指骨及皮肤软组织缺损，具有供区隐蔽、损伤小等特点，所取的骨量适中，降低骨感染风险，可同时移植肌腱、神经进而修复缺损，或同时吻合指动脉与趾背动脉形成（Flow-through Flaps）桥接血流皮瓣[10]，术后外形更接近手指，植骨成活率高，最大限度地恢复了手指形态和功能，较好修复缺损。