向胜涛，赵玲珑，郑文，于学军，安伟，程一钊，施小强，滕云升，王李阳

（西安市兵器工业521医院 手外二科，陕西 西安 710065）

在临床工作中，手指皮肤软组织缺损较为常见，通常伴有骨、肌腱外露，对手部功能影响较大，处理相对棘手。随着显微外科技术的发展，目前常见的修复方式包括指背筋膜蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣，甚至游离皮瓣等[1-5]，其临床效果不尽满意。2016年1月-2019年1月，我们应用改良掌背动脉皮瓣修复指掌背侧皮肤软组织缺损16例，治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男10例，女6例；年龄18～55岁。致伤原因：砸压伤6例，电锯伤5例，机器挤轧伤3例，撕脱伤2例。皮肤软组织缺损部位：示指远侧指间关节以近掌背侧皮肤软组织缺损10例，中指近节掌背侧皮肤软组织缺损4例，环指近节掌背侧皮肤软组织缺损2例。创面均有肌腱或骨外露，皮肤软组织缺损面积：2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.5 cm。手术时机：急诊修复12例；4例因创面一期修复后出现指体皮肤软组织坏死导致肌腱或骨质外露。所有病例均应用改良掌背动脉皮瓣修复指掌背侧软组织缺损，供区创面一期闭合无需植皮，皮瓣一期愈合。

1.2 手术方法

术前常规使用多普勒血流仪探测了解血管有无解剖变异，如合并有肌腱、神经缺损，可采用携带肌腱、掌背神经的复合组织瓣。手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，常规使用气囊止血带。对受区创面进行彻底清创，于患指解剖游离条件良好的指静脉及指固有神经分支或指固有神经残端备用。本组病例以第2掌背动脉皮瓣为例介绍[6]。根据皮肤软组织缺损面积大小及形状于手背设计以第2掌背动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣，旋转点位于第2、3掌骨头连线中点至指蹼游离缘的中远1/3处。以指蹼皮肤游离缘为中点向手背的垂直线为皮瓣轴线。首先沿皮瓣设计环形切开皮肤、皮下组织至筋膜表面，并向远端沿血管蒂部延长切口，掌背动静脉蒂的分离平面在深筋膜与骨间背侧肌膜之间。由近端向远端于腱周膜表面掀起皮瓣，可见皮瓣内的血管网，此时注意携带手背静脉及掌背神经并用显微线标记备用。将皮瓣血管蒂小心向远侧分离至距指蹼皮肤游离缘约1.5 cm处，保留0.5 cm宽的筋膜于皮瓣血管蒂部。局部转移修复指体掌背侧皮肤缺损区，在显微镜下将手背静脉同修复指体近端静脉吻合，掌背神经同指固有神经分支或指固有神经残端接合。缝合伤口，放松止血带，观察皮瓣血运良好。关闭创面，放置引流，包扎伤口并石膏外固定。术后抬高患肢，常规行抗感染、抗痉挛、抗凝等对症治疗，皮瓣烤灯照射保温，密切观察皮瓣血运变化。

2 结果

本组16例皮瓣均成活，2例因创面感染较重术后出现部分皮缘坏死，经换药处理愈合；2例术后1～2 d皮瓣边缘出现小的张力性水疱，经蒂部松解、换药处理后好转，3周后表皮脱痂愈合良好。术后随访12～36个月，患指皮瓣颜色、外观恢复良好，皮瓣感觉最早4个月恢复，两点辨别觉6～10 mm，功能满意。根据手功能中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准（ATM）[7]评定手指指间关节活动度：优12例，良3例，可1例，优良率93%。供区创面均一期愈合，外观良好，部分出现线性瘢痕，不影响手指活动。

典型病例：患者 女，44岁，因机器挤轧伤致左示指近指间关节粉碎性骨折伴局部皮肤逆行撕脱。于外院行近侧指间关节融合，血管、神经、肌腱修复，皮肤原位缝合。术后9 d因皮肤坏死就诊于我院（图1）。术中将坏死皮肤切除后，切取第2掌背动脉皮瓣（图2），逆行覆盖创面，并将皮瓣内携带的静脉及神经同受区静脉及神经吻接（图3）。术后皮瓣顺利成活。随访1年外观、皮肤感觉及外形恢复良好（图 4-6）。

图1 左示指皮肤坏死

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4-6 术后1年掌侧、侧面、供区外观

3 讨论

多种致伤原因导致手指皮肤软组织缺损，通常伴有骨、关节及肌腱外露，需要皮瓣进行修复。手指近节及中节皮肤对感觉恢复相对不高，良好皮肤覆盖及外形是基本要求。目前常用修复方法包括游离皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣等。趾腓侧皮瓣等[8]微型游离皮瓣虽能恢复感觉，质地接近，但手术操作相对繁琐，增加了第二供区损伤，发生动静脉危象风险大，显微外科技术要求高；同时部分患者不愿行游离皮瓣修复。邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣存在强迫体位、病程长、皮瓣臃肿二期需行皮瓣展薄、感觉恢复差等缺点，对于手指中近节皮肤软组织缺损的修复，临床疗效不尽满意。皮瓣的选择应遵循“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异”的原则，选择成活率高、质地接近、操作简单的皮瓣[9]。我们采用改良掌背动脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，具有皮瓣的厚度、质地、颜色同手指皮肤接近，不需要二次断蒂，不存在强迫体位，吻合静脉后利于皮瓣成活，治疗周期短等优点。皮瓣内携带掌背神经并同指神经接合能更好地恢复感觉[10]。

皮瓣的静脉回流主要靠掌背动脉伴行静脉通过交通支，以“迷宫”式逆流和直接逆流两种方式完成，此皮瓣深静脉缺少瓣膜，回流比较充分。但临床上术后皮瓣常会出现暗紫、张力性水疱等静脉危象，导致皮瓣坏死[11]。徐晓辉、刘金伟等[12-13]研究发现，需在掌背动脉皮瓣蒂部对进入皮瓣较粗大的手背浅静脉进行结扎，以减轻皮瓣内静脉回流障碍，减少皮瓣坏死发生的概率。但王欣等[14]通过实验认为，血管蒂部的伴行静脉干被结扎，仅保留“迷宫”式回流途径，更易使逆行岛状皮瓣发生静脉危象，导致坏死。此外微血管内血栓形成，可能阻断或部分阻断了“迷宫”回流途径，是导致皮瓣静脉回流障碍的又一重要因素。张世民[15]在皮瓣远侧血液循环增强技术中提出超回流，将皮瓣内静脉同受区静脉吻合，可有效改善静脉回流，利于皮瓣成活。陈光鑫等[16]研究发现，掌背动脉逆行岛状皮瓣静脉回流是通过静脉扩张的直接逆流和两条伴行静脉间的众多交通支“迷宫”式逆流两种方式完成，因此术后皮瓣肿胀明显，影响皮瓣成活质量，临床在切取皮瓣过程中保留1～2条浅静脉，应用显微血管吻合技术与受区合适的浅静脉作吻合，从而降低了皮瓣的肿胀程度。王栋等[17]认为逆行岛状皮瓣早期的血液循环具有“灌注易而回流难”的特点，静脉回流障碍已成为目前逆行岛状皮瓣手术失败的首要原因。

通过文献分析我们认为吻合皮瓣内静脉能显著提高皮瓣成活率，减少术后静脉危象风险，减少手术风险。采用改良掌背动脉皮瓣切取面积最大3.0cm×2.5 cm，供区可直接缝合，无需取皮植皮，减少第二供区损伤及术后手背瘢痕形成。此皮瓣在手部软组织缺损的修复中应用日趋广泛，且临床效果好。

3.1 掌背动脉皮瓣的解剖学基础

掌背动脉由掌深弓的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，掌背动脉在指蹼处与指掌侧总动脉或分支之间有恒定的吻合支。掌背动脉属知名小动脉，共有4条。其中第2指蹼动脉的恒定存在及其与第2掌背动脉较为固定的吻合形式是第2掌背动脉逆行岛状皮瓣成功应用的解剖学基础，故临床上最常用的为第2掌背动脉皮瓣。手背的静脉：掌背动脉及其吻合支各有两条小静脉伴行。由于深静脉缺少瓣膜，且有丰富的交通支可做“迷宫”式逆流，伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉，同时手背的皮下组织内有丰富的浅静脉，呈弓状走行，通过深浅静脉之间的分流，也有助于皮瓣静脉血的逆流。手背的皮神经：由尺、桡神经的手背支分别发出1～4条掌背神经，走行于皮下组织内，走行方向与同一掌背动脉一致，可作为皮瓣的感觉神经，亦可作为供区，带血运或复合移植修复指神经缺损[18]。

3.2 该皮瓣优缺点

优点：⑴血管恒定，血管位置表浅，操作较简单[19]；⑵可同时修复皮肤缺损及肌腱缺损，急诊修复肌腱缺损，缩短了疗程，减轻了患者经济负担，有利于肌腱功能恢复；皮瓣内皮神经可用神经桥接，以恢复皮瓣感觉；⑶皮瓣皮肤的质地、厚度、颜色同手指皮肤接近，通过合理设计，皮瓣供区创面大多能够直接缝合，供区仅遗留线性瘢痕；⑷手术操作在同一侧肢体、同一次麻醉，简单快捷，患者易接受，符合“受区修复重建好，供区创面损伤小”的皮瓣移植原则。

缺点：⑴该皮瓣用于修复指掌侧皮肤缺损时，指腹饱满度稍差，耐磨性有差异；皮瓣切取后手部会遗留线性瘢痕，影响手部美观；⑵因皮瓣近端以腕关节为限，故此皮瓣不适于修复手指中节远侧以远皮肤缺损，供区面积有限；⑶肌腱复合皮瓣用于修复指肌腱缺损时不能同时修复重建腱鞘；皮支血管较细，切取时易损伤；⑷经改良后此皮瓣需吻接神经及静脉，需要一定的显微外科基础。

3.3 手术注意事项

⑴掌背动静脉较细小，分离时应注意保护，防止损伤，皮瓣内浅静脉应予结扎标记，皮瓣旋转覆盖创面后同指静脉吻合，皮瓣转移应以开放性隧道为好，以防止皮瓣的瘀血和术后静脉危象[18]；⑵分离时应注意勿损伤动脉的分支和伴行静脉，并将皮下组织内的掌背神经向近侧分离出1.0～2.0 cm切断，以备与受区神经接合；⑶复合移植的伸肌腱以示指、小指伸肌腱为好，切取示指伸肌腱时应切取桡侧的示指伸肌腱，保留尺侧示指固有伸肌腱，这样保证复合组织瓣有较完整的腱系膜，又不影响示指的单独活动，其他伸肌腱可选用1/2移植，移植时带有腱周组织，并注意保护好腱周组织与皮瓣和肌腱连接；⑷复合组织瓣切取时，要保证有足够的血管小分支进入皮瓣和组织瓣中，切取的腱旁系膜要与皮瓣相连，以免损伤细小的血管分支；⑸在指蹼内分离血管蒂时，可由近向远顺行分离，易于显露。同时血管蒂仅带有0.5 cm宽的深筋膜即可，皮瓣切取时先由蒂部一侧切开，术中对掌背动脉皮支可显而不露，避免损伤[20]；⑹根据术中皮肤缺损面积大小及形态设计皮瓣，建议皮瓣面积应大于实际缺损面积10%～20%，防止术中缝合过紧或术后组织水肿影响血液循环，也避免了后期皮瓣萎缩出现组织外露；⑺供区宽度在3.0 cm内可直接闭合，否则应予以植皮，不建议修复超过3.0 cm以上皮肤缺损及多指皮肤缺损，以免影响手部美观。