张光辉，张清林，张磊，韩清銮

（济宁医学院附属医院 手足外科，山东 济宁 272000）

手指骨骨髓炎通常由伤后感染所致，是一种常见的手外科疾病，具有病程长、易反复、预后差、疗效不理想及全身症状轻等特点[1]。累及指间关节，可致关节软骨及关节面破坏、指间关节功能丧失。借鉴通过浸渍有抗生素的骨水泥辅助治疗关节置换及带抗生素硫酸钙治疗胫骨骨髓炎的方案[2-3]，2012年6月-2016年12月，我们通过应用带病原菌敏感抗生素的骨水泥栓植入骨髓腔，联合指间关节融合术治疗指骨骨髓炎，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男17例，女3例；年龄22～61岁，平均46.5岁。受累部位：拇指指间关节2例，其他手指近指间关节8例，其他手指远指间关节10例；致伤原因：牙签刺伤3例，玉米剥皮机挤伤5例，机器冲轧伤12例；临床表现：受累手指均出现明显红肿热痛、破溃、流脓等症状；X线片检查：指骨关节处骨质破坏，指骨硬化；首次手术处理：切开引流，VSD负压吸引治疗，术中留取感染组织行细菌培养，待去除VSD敷料后，加强换药，二期伤口无明显脓液后，再次行细菌培养+药物敏感试验，其中金黄色葡萄球菌例5例，铜绿假单胞菌4例，大肠埃希氏菌3例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，粪肠球菌2例，混合细菌感染3例，极少见病原菌（星座链球菌）感染1例；药物敏感试验显示万古霉素、亚胺培南、头孢唑啉、头孢硫脒、庆大霉素等抗生素为敏感抗生素。观察组采取病原菌敏感抗生素的骨水泥栓植入骨髓腔，同时行指间关节融合术，交叉克氏针予以固定；而对照组采取关节融合，交叉克氏针固定手术治疗。其中3例伴有皮肤缺损，观察组2例，对照组1例，伴有皮肤缺损者术中同时行局部皮瓣转移或指动脉岛状皮瓣修复（表1）。

表1 两组一般资料比较(n，±s)

表1 两组一般资料比较(n，±s)

组别 n 性别 平均年龄 病程 病原菌男 女 （岁） （d） G+菌 G-菌 混合型对照组 10 8 2 44.8 22±1.6 5 3 2观察组 10 9 1 48.5 24±2.2 5 4 1

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，抬高患肢，不驱血扎上臂止血带，压力250 mmHg，每使用1小时休息10 min，常规消毒铺巾。切除坏死皮缘，清理坏死骨质，咬骨钳咬除指骨头及基底残存关节面，修整两端使近指间关节屈曲30°～45°(远指间关节10°～15°），扩大髓腔，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，向关节远端指骨逆行交叉两枚克氏针，待关节融合用。应用带病原菌敏感抗生素骨水泥，制作形状为梭形的骨水泥栓，大小根据扩髓后髓腔而定，于其硬化之际挤进两端髓腔，按预定角度对合骨端，把两枚克氏针打回近端，交叉固定，术中C臂透视确认融合角度及对合位置（图1-6）。对照组术中未放入带敏感抗生素骨水泥，直接行关节融合，交叉克氏针固定（图7-10）。伤口如能无张力下闭合则予以直接闭合，如存在皮肤缺损则行皮瓣修复，观察组2例，1例行局部转移皮瓣修复，1例行指动脉岛状皮瓣修复；对照组1例皮肤缺损，行局部转移皮瓣修复。

图1 观察组术前示指外观

图2 术前X线片

图3 术中情况

图4 术中X线片

图5 术后3个月随访示指外观

图6 术后3个月随访X线片

图7 对照组术前X线片

图8 术中X线片

图9 术后3 d随访X线片

图10 术后3个月随访X线片

1.3 术后处理

术后全身应用敏感抗生素治疗7～10 d，伤口按要求定期换药，术后14 d拆线，必要时延长拆线时间；2周后手指被动屈伸指功能训练（融合关节除外），4周后手指主动屈伸功能训练。术后6～8周复查X线片，后每2周复查1次，融合关节处骨质愈合后拔出克氏针。

1.4 统计学方法

本组数据采用统计软件SPSS 22.0进行分析，统计两组临床疗效、伤口愈合时间，计量资料用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组10例均术后2周愈合拆线，4周后手指屈伸基本良好，8周拔出克氏针，10～12周可负重。对照组7例2周愈合拆线，3例窦道未愈合，其中2例复发，术前细菌培养结果1例为金黄色葡萄球菌，1例为铜绿假单胞菌，复发后再次细菌培养结果与术前相同。再次切开引流，应用敏感抗生素后愈合。12周左右拔除克氏针或去除外固定架。两组随访时间6～36个月，以术后6个月复查情况作为参考依据，术后根据WHO制定的慢性骨髓炎治疗标准进行疗效评价：⑴痊愈：创面愈合，未见渗出，局部症状消失，X线显示无死骨，无压痛；⑵显效：创面生长良好，窦道愈合，局部症状消失，X线显示骨质修复；⑶有效：创面生长，窦道愈合，局部症状减轻，X线显示骨质部分修复；⑷未愈：创面愈合较差，窦道未愈合，X线显示骨质未得到修复。对照组治疗总有效率为70%，观察组总有效率为100%，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05），即带敏感菌抗生素骨水泥栓植入联合关节融合术治疗累及关节的指骨骨髓炎较单一行关节融合术效果更好（表2）。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

临床常见的手部骨与关节感染，多数为开放性外伤后的直接感染[4-5]，也可来源于邻近软组织的感染，如化脓性指头炎、化脓性腱鞘炎、间隙感染及皮下感染等。一般表现为全身感染症状轻微或无，但局部感染症状较明显[6-7]。X线片示：骨质呈虫蚀样改变，并有骨膜反应。死骨往往是碎块状或小片状。如引流过晚，积脓过多，脓液可将末节指骨与周围软组织分离，指骨因失去血运而坏死。但末节指骨基底因有关节囊及屈、伸肌腱止点附着，可保留部分血运供应，所以因感染而坏死者少见。传统治疗早期可穿刺抽脓，并冲洗和注入抗生素药物，后期严重的需行切开引流和病灶清除术，对骨与关节破坏严重并预计丧失功能者可考虑截指[8]。

由于手部指掌骨感染造成周围组织瘢痕化、溃疡，使病变处血运差、组织缺氧，降低了机体的抗感染能力。加之骨病变处血运受到影响、周围瘢痕组织多等特点，骨髓炎病灶处药物浓度很难与抗生素血药浓度达到平行，因而即使全身应用大剂量抗生素，在局部病灶组织中亦难达到有效浓度[9]。自从1970年Buchholz等首次将抗生素骨水泥尝试应用于控制关节感染以来，人们开始认识到这种持续释放药物达数月之久的局部给药方法的优点，并广泛应用于临床[10]。

敏感抗生素骨水泥具有以下优点：⑴准确在所需部位投药；⑵局部释放抗生素的浓度远远超过全身应用抗生素，迅速形成峰值药浓度，不受局部血运差的影响；⑶局部药物浓度虽高但是进入血液循环的药物少，全身毒副作用低；⑷提供暂时的骨支撑，起到占位作用消灭死腔，防止骨折断端异常活动，为二期植骨做准备，保证患指长度[11]；⑸抗生素释放时间长。手部骨与关节感染同样具有肢体大关节以及长骨感染的疾病特点，故临床将抗生素骨水泥应用于手部骨髓炎的治疗同样取得了良好的效果。

术中局部应用敏感抗生素稀释液冲洗术野，或应用庆大霉素珠链填充创面，也可用抗生素型骨水泥填充病灶。有动物实验报道，以抗感染重组异种骨植入残留的感染性骨缺损，具有较强抗感染能力，是具有较好成骨活性的理想植骨材料，可一期重建慢性骨髓炎所致骨缺损[12-13]。本方法也可将骨水泥换成带抗生素的高强度人工骨或异体骨，对于手部小关节效果无明显差异。

本文所述方法，适合累及指间关节的骨髓炎，因关节处骨质疏松，关节破坏，无法保留，需融合关节，融合关节的同时骨髓腔内填塞带抗生素的骨髓泥柱，既不影响应用克氏针或外固定架行关节融合，又可局部释放抗生素抗感染，并可支撑骨量丢失后的指骨形态及强度，促进骨质顺利愈合，为累及指间关节的指骨骨髓炎提供一种有效的治疗方案。本研究存在不足之处，纳入研究范围的病例数目尚少，分析结果可能存在一定偏颇。