张伟，贾钟喻，张满盈，梁高峰，贾宗海，董俊文，段超鹏，智丰，滕云升

（西安兵器工业521医院 手外一科，陕西 西安 710065）

血管球瘤属良性肿瘤，全身均可发病，约75%发病于手部，其中95%见于甲下[1]，手术切除是目前唯一有效的治疗方式[2]。对于甲根部血管球瘤，如何在彻底切除肿瘤的前提下尽量减少对甲床、甲基质的损伤是治疗的关键。我科于2015年7月-2019年6月采用显微外科技术治疗甲根部血管球瘤14例，均取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男3例，女11例；年龄22～74岁，平均44岁；发病部位：示指2例，中指3例，环指8例，小指1例，肿瘤均位于甲根处；病史3个月～16年，其中2例于当地诊所误诊为甲沟炎并接受切开引流及抗炎治疗。患者均表现为患指间歇性剧痛，冷刺激敏感。8例患者于甲根处可见蓝紫斑，局部无红肿，Love试验及冷敏感试验均（+），1例因病史较长已出现甲板内屈畸形。术前高频超声可见肿瘤包膜完整，位于甲根部紧贴远节指骨背侧皮质，内部低回声，周围可见丰富血流信号。4例侧位X线片可见指骨背侧压迹形成。

1.2 手术方法

麻醉前于按压疼痛最明显处或甲下颜色最深处标记定位肿瘤位置，均采用指神经阻滞麻醉，指根处扎宽橡皮条，麻醉满意后完整拔除甲板，注意保持甲床完整性，使用微型拉钩将上甲皮向近端牵拉，即可显露肿瘤部位，在显微镜下于甲床暗紫处或者隆起处纵行切开，掀起两侧甲床瓣暴露肿瘤。见肿瘤包膜完整，呈圆形或椭圆形，其大小：2 mm×2 mm～3 mm×5 mm，利用显微剪刀及显微镊仔细分离，避免损伤甲基质。一般于肿瘤底部可见一纤细血管，完整切除肿瘤，松止血条，用盐水纱布按压甲床切口5 min，将两侧甲床瓣回纳。对于多余甲床组织可在镜下纵行切除，在显微镜下使用8/0无损伤线精确缝合甲床，保持甲床平整，修剪甲板、钻孔后原位覆盖甲床，使用可吸收线缝合3针固定甲板，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理和随访

术后每1～2天换药1次，避免甲下积液，术后2周去除甲板，用凡士林纱布保护甲床。所有患指均获得门诊随访，观察局部疼痛症状是否消失、肿瘤是否复发，以及指甲外观与生长速度。

2 结果

所有肿瘤经病理检查为血管球瘤，12例获得门诊随访，随访时间为10～35个月，平均20.6个月。所有病例均未复发，冷刺激敏感消失，患指甲板光滑，生长速度较对侧手指无明显差别。

典型病例：患者 女，74岁，左环指远端间歇性疼痛不适16年，冷刺激敏感，Love试验（+），部分甲半月呈蓝紫色，甲板内屈畸形明显，超声提示甲根部血管球瘤（图1）。术中拔除甲板，掀起上甲皮可见甲根处病变组织（图2），显微切除肿瘤，镜下修复甲床(图3)。术后35个月随访，患者局部疼痛症状消失，指甲外形良好，生长无受限（图4）。

图1 左环指术前外观

图2 显露甲根部血管球瘤

图3 显微切除瘤体

图4 术后35个月随访

3 讨论

血管球瘤由Wood于1812年首先报道[3]，1924年由Masson阐明发病机理并命名[4]，为一种血管性错构瘤[5]。血管球是参与人体体温调节及局部血流调控的一种正常结构，在真皮网状层尤其是甲下最常见，包含内皮细胞、平滑肌细胞及血管球细胞[6]。血管球瘤好发于中年女性，全身均可发病，但主要发病于甲下[7]，目前本病病因尚不明确，多认为是血管球过度增生所致，也有学者考虑本病与指端温度的频繁变化有关[8]。

因血管球表面被一种含有大量无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经的成胶原纤维所包绕，故甲下血管球瘤具有典型的临床表现，即难以忍受的触痛、间歇性剧痛及疼痛冷敏感性[7]，严重影响患者日常生活及睡眠。明显者可于甲下见暗紫色或蓝紫色界限较清晰肿瘤组织，病史长者尤其是发生于甲根部的血管球瘤，后期可因肿瘤长期顶压甲床及甲基质，使得指甲向两侧甲皱壁生长而出现甲体内屈畸形[9-10]。

本组病例中1例病史长达16年，就诊时已出现明显甲板内屈畸形。临床体征可见Love试验、冷敏感试验、Hildreth试验及透光试验（+），其中冷敏感试验的敏感性和特异性最高，可达100%[11]。临床中通过典型症状及体征，明确血管球瘤诊断较容易，术前可通过高频超声或者MRI进一步明确肿瘤部位。

甲根处包括甲基质及上甲皮，其中甲基质是指甲的生发来源，上甲皮可以保护未完全成熟的指甲。甲床由未角化的表皮和真皮组成，为指甲的生长提供光滑平面。手术切除是血管球瘤的唯一有效治疗方式，术中应注重彻底切除肿瘤及减少对甲床、甲基质的损伤，有学者报道采用甲床开窗法治疗29例甲下血管球瘤，术后10例出现甲板畸形，考虑与肿瘤切除术后甲床不平整有关[12]。

临床常见的手术治疗方式有经甲床入路和经侧方入路，因本组病例肿瘤位于甲根处，我们均完整拔除甲板，掀起上甲皮，可完整暴露、切除肿瘤组织。我们强调在显微镜下切开甲床显露肿瘤，可以清楚界定肿瘤范围，使用显微器械可以避免损伤肿瘤外膜、正常甲床组织及甲基质，完整切除肿瘤及基底部血管蒂，避免术后复发。同时可切除多余甲床组织，精确对合甲床，使用无损伤线缝合甲床，为后期指甲生长提供光滑基底平面。本组病例随访见甲板光滑度良好，指甲生长速度可。

对于甲根部血管球瘤，因其位置深在，部分病例外观不明显，故需在麻醉前于疼痛按压最明显处结合高频超声精确定位肿瘤位置，以减少手术创伤，利于后期恢复。