唐尚锋 ，张慧林，唐东锋，3△

(1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2.湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心；3.清华大学医院管理研究院)

随着人口预期寿命的不断提高和生育率的降低[1]，人口老龄化已经成为我国面临的最为基本的国情之一。医养结合可以有效整合资源，科学提供服务，是推进积极老龄化的重要手段。如何建立起一个满足老年人医养需求，积极回应社会关切的医养结合服务体系是目前学界关注的焦点。一方面，医养结合要求对资源的精细调配，因此如何界定和分配医养结合的具体服务内容是关键。现有研究往往从整体受众的角度笼统地指出了医养结合服务的内容，医和养的边界还很模糊，对不同人群间服务内容的差异性关注不够；另一方面，医养结合是一个系统优化过程，因此要找到一个科学高效的服务模式。对此，学者们各有表述。赵晓芳认为开展医养结合可以通过“养老机构开设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构与医疗结构合作”等三种形式完成[2]；章萍总结了上海市的经验提出了嵌入式养老模式[3]，充分发挥了社区关系网络的优势；张韬提出了三位一体的服务模式[4]，建设医养护一体护理院。此外，互联网与智能养老也受到了学者们的关注[5]。虽有众多探索，但是大多都是机构的简单相加或嵌套，对于不同机构和主体间的复杂互动机制思考还不够，显得系统性不足。综上，本文对医养结合服务内容的界定做了思考，并提出了新的服务模式。

1 研究方法

1.1 文献研究法

通过中国知网(CNKI)、万方数据等国内数据库，以“医养结合”等为关键词进行检索，收集学界关于医养结合内涵、服务内容及模式、发展困境等方面的学术成果。同时浏览各级政府及有关部门在推进医养结合模式过程中出台的各种文件。对文献进行分析总结，为界定服务内容及创新模式奠定基础。

1.2 头脑风暴法

邀请医养结合领域专家与本研究参与人员形成讨论小组，就我国医养结合服务内容及发展模式的问题召开专题会议。整理记录各自观点，就服务包的划分与新的服务模式的设计形成初步想法。

2 医养结合服务内容的界定

2.1 我国医养结合服务内容界定原则

医养结合以老年人的需求为导向，致力于提供精准的、差异化的服务。对于同质化的服务而言，服务内容过多或标准过高不符合效率原则，反之则难以满足老年人的真实需求。笔者认为医养结合服务内容的界定有以下三个原则：

2.1.1 与居民需求相适宜

具体服务内容的界定要突出需求导向原则，力求达到服务的适宜合理。一方面要保障居民的基本养老权益，突出公平性，同时也要根据其个体情况的不同允许具体服务内容差异的存在。服务内容要根据老年人身体健康状况和经济状况的差异呈现出梯度特征。

2.1.2 与供给能力相对称

医养结合服务体系下各机构的技术水平和资源禀赋影响其服务供给能力，各机构要提供符合其供给能力的服务，以保证服务的安全有效。即医养结合机构要提供技术上安全,与机构功能定位和服务能力相适宜的内容,体现系统效率[6]。

2.1.3 经济原则

要考虑个人、社会及政府财政的支付能力，既要保证个人可以负担得起，同时又要维持整体的可持续性发展；要考虑成本与效益，不断优化资源配置，提高资源利用效率，追求服务的低成本高效益。

2.2 医养结合服务内容的划分

根据上述原则，我们可以将居民中身体机能和经济水平存在相似性的不同个体按照群体划分，而同一层级或者同一类型的机构之间在供给服务供给能力上也往往存在相似性。因此，针对不同的群体，我们可以将服务内容以服务包的形式划分，不同的服务包相对应的机构和资金来源也不同。具体如表1所示。

2.2.1 居家养老服务包

居家养老服务包以能力完好老人为服务对象，家庭医生服务团队负责为其提供健康管理、健康咨询与指导、基本医疗、联系上级医院转诊等各项服务。其中属于基本公共卫生服务项目的由国家专项经费按人头支付，医疗服务费用由医保支付。

2.2.2 社区照护服务包

社区照护服务包以能力有衰退但仍具有一定自理能力的老年人为服务对象，服务内容在居家养老服务的基础上增加了日间照护服务。由家庭医生、养老机构专业照护人员以及志愿者团队等组成跨专业社区养老服务团队，其中医疗服务和公共卫生服务由国家财政及医保负担，照护费用由专门建立的长期护理保险支付。

2.2.3 机构养老服务包

对于失能半失能老年人来说，社区居家养老照护已经无法满足其需求，需要专业医养结合的养老机构为其提供全天候专业服务。机构养老服务包服务内容包括中长期医养专业照护、慢性病延续治疗、疾病康复护理、舒缓安宁护理、转诊[7]。费用由长期护理保险支付。

2.2.4 医院医疗护理服务包

对于部分医疗病情较为严重的老年患者，社区居家养老和机构养老均无法满足其医疗需求和专业护理需求，需要转诊至医院进行治疗和护理。医院医疗护理服务包主要包括医疗服务、专业护理服务以及临终关怀服务。医院为区域医疗中心，一般为二级医院或三级医院。其服务费用由医保资金支付。

2.2.5 增量自选服务包

由于医养结合养老服务具有一定的普惠性质，其内容的设计以满足大多数人需求为原则，因此内容较为基础，层次较低。对于经济状况好，支付能力强且有特殊要求的老年人而言，可以选择增量自选服务包为其提供高端定制医养结合服务。服务的供给通过市场调节由私营的医养结合养老机构来完成，且由老年人自费。

表1 服务包介绍

3 医养结合“三+三”的服务模式

医养结合“三+三”服务模式以“居家为核心、社区为依托、机构为补充、医院为支撑”为设计理念，整合现有医疗资源与养老资源的基础上形成一个多中心联动的服务网络。两个三的含义分别是：三个中心——管理与信息中心、照护中心、医疗中心；三个机制——信息联通机制、签约服务机制、双向流动机制。各中心内部具有高度的专业化和智能化，又以现代信息网络技术和大数据技术为基础，通过联动机制彼此互联互通，协同配合，可以有效克服以往信息沟通不畅，资源利用效率低下，服务质量不高的种种弊端。该模式以管理与信息中心为联动中心按需调配，打造医院—机构—社区—家庭分层服务体系，形成“服务适宜，流动有序，利用合理”的医养结合服务格局。服务模式如图2所示。

3.1 “三中心”组织框架介绍

3.1.1 管理与信息中心

图2 “三+三”服务模式示意图

依托社区卫生服务中心和居委会在社区建立社区居家养老服务平台。该平台的主要功能有：(1)信息采集。每一位老年人都会在服务平台拥有一份专属的电子健康档案，真实记录反映老年人身体机能状况的各项指标。对老年人身体健康状况进行实时监控，对电子健康档案动态更新。所有获得的数据均通过信息服务平台实现共享。(2)需求评估。服务平台借助科学量表、大数据技术以及自身专业知识根据客观数据和真实身体健康状况对老年人的真实需求进行评估，并以此作为服务分配的根据。(3)交流联络。服务平台与其他中心对接，负责对外发布服务需求信息并联系协调相应服务团队。同时向老年人发布高端医养服务信息以供老年人自由选择。(4)管理职能。负责平台内各项资源的分配、绩效的考评以及对外行政事务的处理等各项工作。

3.1.2 照护中心

照护中心主要是面向老年人提供养老和长期照护服务，包括的主要机构有福利院、养老院、护理院、医养结合养老机构等。服务的提供主要有两种方式：一是派出团队与社区家庭医生组成社区居家养老服务团队并于社区签约，主要负责居家以及社区养老老年人的照护服务；二是养老机构定向接受来自社区的失能半失能老年人，为其提供长期照护服务。养老机构以照护服务为主，但是机构内也配备基础医疗技术服务团队，负责为机构内老年人提供基本的医疗服务。

3.1.3 医疗中心

实现医养结合，医疗体系内的资源整合是关键[8]。医疗中心由区域内二级医院和三级医院组成。依托其雄厚的医疗资源为老年人提供高质量的医疗服务。医院与养老机构和社区实行双向转诊，当基层患者有超越机构和社区服务能力的需求时，通过转诊绿色通道可以迅速在签约的医院获得医疗服务。医院对患者健康状况进行科学评估，病情较为严重的患者继续住院治疗，由医院提供专业的护理服务甚至临终关怀服务；情况有明显好转的患者则根据其身体状况下转至养老机构或社区接受后续的服务。医院还充分发挥其技术优势，结合现代信息技术，为机构及社区提供远程技术指导以及远程医疗等服务。

3.2 三中心联动机制介绍

3.2.1 信息联通机制

依托信息平台，建立居民健康档案和电子病历数据库。各个中心在服务过程中进行数据的采集和录入，并聘请专业团队做好信息系统的维护。各中心下属各机构如社区卫生服务中心、医院、养老机构等在统一的信息平台上均能无障碍、同质化使用集成的数据库。管理与信息中心利用数据库可进行老年人需求状况的评估，科学匹配服务供给。同时还可以识别风险人群，做好重点人群的预防保健工作。照护中心下各机构可以根据老年人的健康档案和电子病历为老年人制定更有针对性的护理计划，可以减少意外事件的发生，提高服务质量。医院可以获得转诊老年人的电子健康档案、既往史，有利于医生做出正确的诊断。同时，医院可以利用信息系统为社区及养老机构提供远程医疗服务指导，大大提高了服务效率。

利用现代信息技术畅通各中心间的联络渠道，大大提高了沟通效率。各中心可以直接联络，供给和需求直接对接，减少了供需错配情况的产生。同时还有利于老年人在各个中心内的流动，减少了沟通时间，提高了服务效率。

3.2.2 签约服务机制

我国医养结合以家庭为基础，社区为依托，因此，做好社区居家养老服务是实现老龄化经济的关键。医疗中心与照护中心组成社区居家养老服务团队，团队成员既包括了全科医生，也有专业的护理人员。全科医生负责提供医疗服务、转诊与健康管理。护理人员负责提供日间照料和基础护理等服务。信息与管理中心代表社区老年人挑选优质服务团队进行签约。签约内容要充分尊重和保障老年人的权利，体现老年人主体地位。以契约的形式对权利和义务进行书面规定和说明，以具体的合同条款保证各项服务落到实处，切实保证老年人利益。信息与管理中心应该代表老年人利益对服务质量进行监督考评，并将评价结果反馈至支付部门，对于质量不合格，老年人满意度较低的服务可以采取惩罚措施，如解约、对服务费用进行扣除等。实行签约服务机制实则是在公共服务供给中引入市场机制，公立服务团队与私立服务团队均可以与社区进行签约。这有利于扩大供给来源，增强竞争意识与责任意识，提高社区居家养老服务质量。

3.2.3 双向流动机制

首先根据科学的测量工具，测量老年人实际养老需求，不同需求的人分配不同的服务包，形成初步的分配格局。考虑到人的需求不是一成不变的，因此建立起动态的评估机制。对于每一个服务层次下的老年人每固定一段时间都要重新测量其需求。社区居家养老的老年人若出现重大疾病可通过管理服务团队提供的转诊服务经绿色通道转移到医院接受进一步治疗。当老年人身体状况转变为失能半失能状态时则可以通过管理与信息中心联系到相应的养老机构接受长期护理服务。医院与养老机构同时签订协议，机构中老年人也可以转诊至医院接受高质量的医疗服务。当老年人身体状况符合社区居家养老条件时也可以转回至社区。医院中老年人经过专业评估后可根据其身体状况选择下转至养老机构长期护理或转为社区护理。老年人在服务体系内根据需求上下双向流动，可以优化资源配置效率，形成最优服务分配格局。

4 讨论：“三+三”服务模式面临的现实困境

“三+三”的服务模式是对流程、制度的再造创新，依赖人、财、物、信息的整合联通。但是在我们现行割裂的医疗和养老体系中，针对这种新模式还存在着许多弊端和不完善的地方。我们需要找到现存的突出问题以求突破各种限制性因素。

4.1 制度环境仍需完善

“三+三”服务模式是在现有的政策和制度的基础上进行的制度整合利用，因此一个完备的制度环境是该模式有效运作的土壤。首先从整体来看，国家政策多从宏观和指导上给出意见，而针对诸如医养结合机构的准入标准、服务内容、评估管理等具体内容还缺乏明确的规定[9]。其次，在“三+三”服务模式中，家庭医生起着十分重要的作用，既参与社区居家养老服务的提供，同时也承担着信息的采集与维护等各项工作。一项成熟的家庭医生制度对推进该服务模式至关重要。但是，当前我国的家庭医生除了部分试点取得了较好的效果外，整体来说发展仍旧比较初级，还存在诸多问题。很多政策难以在基层得到落实，对居民传统就医行为改变也十分有限。除此以外，“三+三”的服务模式力图打造一种老年人根据需求上下双向流动的服务体系，这与我国当前建设医联体实现分级诊疗目标的政策导向是相衔接的。但是当前我国的医联体建设还处于探索阶段，模式还不成熟，相关制度建设还不完备。此外，医养结合涉及的支付制度、信息管理制度等等都有类似的问题。

4.2 人才短缺，签约服务难推进

医养结合服务是跨学科的专业服务，对从业人员的专业性有较高的要求。其中，老年人专业护理人员尤其缺乏。当前我国专业养护人才存量及其不足。据统计，全国养老护理员只有2万～3万人，按照国际公认的老人与护理人员配比3∶1的标准计算，我国需要的养老护理人员大约在1000万人[10]。2015年民政部社会福利中心成立了专门课题组，对截至2015年3月底为止全国正式注册的239312名养老机构从业人员情况进行分析。结果显示：年龄在46岁以上的共占64%；养老服务所需的专业技术人员数量明显不足，仅占12.21%；从业人员中高中学历以下的人员占了68.06%[11]。从以上数据可以看出，医养机构服务人员年龄结构极不合理，专业素养很低，与医养结合服务专业化、科学化方向背道而驰。

除部分高级技术岗位和管理岗位外，大部分照护岗位和基层管理岗位工资待遇水平较差，工作强度大，且职业发展前景较差[12]。且受到传统观念的影响，社会地位相对较低。这些都降低了该职业的吸引力，并不受到学生的欢迎。目前,我国仅有部分院校开设了老年服务与管理专业,年招收的学生仅千余人[13]，院校招生十分困难。这造成了市场中专业的老年服务专业人才储备十分紧缺，根本无法满足庞大的市场需求。

4.3 信息化建设仍需进一步推进

“三+三”服务模式对信息化高度依赖。其中信息联通机制需要搭建统一的信息平台实现信息的联络与共享；各种数据平台的建设与维护需要信息技术的支撑；老年人身体健康状况的动态评估及远程提供医疗服务等需要信息激素作为辅助手段。当前整个医疗系统的信息化水平还难以支撑整个服务模式的运转。在信息系统的整合，数据的共享等方面还存在着许多的不足。