江世英 ，梁鑫鑫，胡晗

(1.湖北医药学院 公共卫生与健康学院，湖北 十堰 442000;2.湖北省人文社科重点研究基地卫生管理与卫生事业发展研究中心)

乡村医生是农村居民的健康守护者，是我国三级医疗网的网底。乡村医生承担着基本医疗、疾病预防、妇幼保健、健康教育等初级卫生保健服务，在保障广大农民就近获得基本医疗和公共卫生服务等方面具有重要作用，是落实国家基层首诊政策的重要骨干力量[1]。党的十九大明确把脱贫攻坚作为实现全面小康社会的重要内容，而乡村医生作用的发挥将直接影响这一环的质量与成效。2015年以来，国务院办公厅发布了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，贵州省也出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，这两个意见均明确就加强乡村医生队伍建设提出了具体要求[2,3]。

本文的创新点在于，目前有关卫生人员配置研究，研究对象主要集中在卫生人力资源配置、护理人力资源配置等方面，很少有文献针对乡村医生开展研究[4-9，12-15]。贵州省农村常驻人口占常驻人口的52%，贵州省农村人口数量多，对乡村医生的需求量很大，其乡村医生队伍建设直接关系着乡村振兴战略的和脱贫攻坚战略的实施。

1 资料来源

贵州省乡村医生及卫生员数量和贵州省省各区域划分参照2015～2019年《贵州省统计年鉴》；各地区人口数据和面积数据源于2015～2019年的《贵州省统计年鉴》，其中各市区包括：贵阳市、六盘水市、遵义市、安顺市、毕节市、铜仁市；各州区包括：黔西南州、黔东南州、黔南州。全国乡村医生及卫生员数据来自于2015～2019年的《中国卫生健康统计年鉴》。

1.2 研究方法

1.2.1 洛伦兹曲线。洛伦兹曲线以按各地区的累计人口(面积)的百分比为 X 轴，以卫生资源的累计百分比为 Y 轴绘制而成[4]，其对角线为绝对公平线。洛伦兹曲线越接近绝对公平线，表示资源配置的公平性越高，洛伦兹曲线的弯曲程度越大，则表示资源配置越不平等[5]。

基尼系数越接近 0，说明公平性越好[7]，越接近 1 则公平性越差。根据联合国有关组织的规定：基尼系数 <0.2 表示绝对公平，0.2-0.3 表示相对公平，0.3-0.4 表示较为合理，0.4 为警戒线，>0.4 为警戒状态，0.4-0.5 表示不公平，如果基尼系数≥ 0.6 则属高度不公平的危险状态[8]。本研究按乡村医生及卫生员以及常住人口和地理面积的累计百分比绘制洛伦兹曲线并计算基尼系数，对乡村医生及卫生员资源配置按常住人口分布和按地理面积分布的公平性进行定量分析。

1.2.3 统计学方法。数据的录入和整理，洛伦兹曲线的绘制及基尼系数的计算均由 Excel 2010 完成。贵州省乡村医生及卫生员数量与贵州省各县(市、区)常住人口、地理面积的相关关系分析则利用SPSS 22.0完成。

2 结果

2.1 2014～2018年贵州省乡村医生及卫生员配置概况

2014～2018年贵州省乡村医生及卫生员的数量分别是 16460人、36019人、34684人、35109人、34097人，可以看出2014～2018年，贵州省乡村医生及卫生员在2014～2015年间增长速度较快，而在2015～2018年间增长速度缓慢[12]，出现平行增长甚至下降趋势。每千人口乡村医生及卫生员数分别为0.469人、1.020人、0.975人、0.980人、0.947人，与每年乡村医生及卫生人员数量的增长趋势相同。根据国务院发布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中指出“原则上每千人口应有一名乡村医生”，可见在2014～2018年间贵州省符合该规定的仅有2015年达标，其余年份每千人口乡村医生及卫生人员数量均小于1。2014～2018年贵州省乡村医生及卫生员数每平方千米分别为：0.093,0.204,0.196,0.199,0.193。

2.2 2018年贵州省各市州乡村医生及卫生员配置情况

2018年毕节市乡村医生及卫生员数量最多，为8101人，贵阳市乡村医生及卫生员最少，为1638人。每千人口乡村医生及卫生员数量大于1的地区有，毕节市、铜仁市、黔东南州，其余各市及州区均小于1。每平方千米乡村医生及卫生员数中，最低的是黔南州，最高的是毕节市。(见表1)

表1 2018年贵州省各市州乡村医生及卫生员配置情况(人)

2.3 2014～2018年贵州省乡村医生及卫生员按人口和按面积的洛伦兹曲线和基尼系数

图1显示，2014-2018年贵州省乡村医生及卫生员按常住人口分布的洛伦兹曲线分布与绝对公平线有偏离，但偏离度较小。按地理面积分布的洛伦兹曲线分布亦与绝对公平线也有偏离，偏离度也较小[9]。根据基尼系数计算公式，计算得到2014-2018年贵州省乡村医生及卫生员按常住人口分布的基尼系数分别是0.138、0.170、0.184、0.168和0.190，按地理面积分布的基尼系数分别是0.261、0.185、0.183、0.185和0.178。

2.4 贵州省乡村医生及卫生员数量与常住人口数/地理面积的关系

贵州省乡村医生及卫生员数量与常住人口数存在显著性强相关关系(rs=0.923，P<0.001)，贵州省常住人口数越多，乡村医生及卫生员数量越多；贵州省乡村医生及卫生员数量与地理面积不存在显著性相关(rs=0.546，P=0.069)。这表明贵州省乡村医生及卫生员数量的配置主要依据是常住人口数，而不是地理面积。

3 讨论

3.1 贵州省乡村医生及卫生员比例高于全国平均水平

根据结果，结合《中国卫生健康统计年鉴》数据分析发现，2014～2018年，在每千人口乡村医生及卫生员数方面，全国的平均值为0.77、0.75、0.72、0.70和0.65。除了2014年外，在2015年～2019年期间，贵州省一直高于全国平均水平。贵州省卫生健康管理部门一直重视民间医生队伍，采取各种措施来引导其合理发展。贵州省是全国苗族人口聚集最多的省份，产生于“神农尝百草”的蚩尤九黎时代的苗医药行业比较发达。2018年，贵州省苗医医院正式挂牌成立，标志着作为乡村医生重要组成部分的苗医，获得了正式认可，并拥有了正规机构。正因为贵州省政府部门重视乡村医生队伍建设，因此其比例高于全国平均水平。

3.2 贵州省乡村医生及卫生员数量未达到国家基本标准

根据《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》提出的基本要求，每千常住人口应不少于1名乡村医生[2]。贵州省也出台了《贵州省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，要求原则上每千人应有一名乡村医生，居住分散的行政村可以适当增加。就贵州全省范围来看，在2014～2018年间仅在2015年达到了该标准，其它年度均没有达到国家标准，这与山东省的情况相似[10]。就贵州省各区域来看，2018年每千人口乡村医生及卫生员数量大于1的地区仅有毕节市、铜仁市和黔东南州等3个市州，其余各市及州区均小于1。由此可见贵州省在乡村医生数量配置方面仍有很大的改进空间。

3.3 贵州省乡村医生及卫生员数量波动幅度大

从表2的数据来看，2014～2015年，贵州省乡村医生及卫生人员数量有了大幅度的提升，但在2016年出现了下降，2017年又出现了轻度上升，却在2018年又再次出现下降，出现了较大程度的波动。2015年国务院出台了《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，可能在贵州省政府及相关部门的努力下得到了有效的实施，因此其数量有了大幅度增长。但是可能大部分新增的乡村医生不愿意留在乡村，导致了下一年大幅度的下降，这与南京市的情况较为相似[11]。从表2可以看出，2014～2018年贵州省农村人口一直处于下降态势。2018年，贵州省乡村医生及卫生人员数量下降比例为2.88%，而同期贵州省农村人口下降比例为2.23%。对比分析发现，前者下降速度快于后者下降速度。因此，在未来的一定时期，贵州省可能会面临着乡村医生数量短缺，引发医疗服务不到位的问题。

3.4 贵州省乡村医生及卫生员配置处于绝对公平状态

表2 贵州省乡村医生及卫生员和农村人口数量变化分析(2014-2018)

2014～2018年贵州省乡村医生及卫生员按常住人口分布的基尼系数分别是0.138、0.170、0.184、0.168和0.190，按地理面积分布的基尼系数分别是0.261、0.185、0.183、0.185和0.178。从基尼系数来看，按人口配置基尼系数小于0.2；按照按地理面积配置来看，2014年基尼系数大于0.2，2015～2018年基尼系数都小于0.2。根据基尼系数的判断准则，基尼系数若低于0.2表示绝对公平，0.2～0.3表示比较公平，0.3～0.4之间表示相对合理。可以看出近5年来，贵州省乡村医生及卫生员在按常驻人口配置方面处于绝对公平状态。一般来讲，按人口配置的基尼系数部分年份低于0.2是存在的，但是大部分地区按地理面积配置的基尼系数均大于0.3，有的地区甚至在0.4以上[12-14]。因此，从按人口和按面积两个方面来看，贵州省乡村医生及卫生员配置均处在绝对公平状态，说明贵州省在公平性配置方面做得非常好，可以为全国其它地区提供学习借鉴的经验。

3.5 贵州省乡村医生及卫生员按人口配置公平性与按面积配置公平性相当

从基尼系数来看，2104年、2105年和2107年三个年份，出现按常住人口分布的基尼系数略小于按照地理面积配置的基尼系数的状况，而在2016年出现了两者几乎相等的情况，2018年又出现稍微大于按照地理面积配置的基尼系数情况。总体来看，两者的基尼系数几乎相等。因此，根据这一波动情况可以认为，贵州省乡村医生及卫生员按人口配置公平性与按面积配置公平性相当。这与国内很多按人口配置公平性优于按地理面积配置的公平性的研究结论是不同的[15，16]。原因可能在于贵州省卫生健康部门重视乡村医生的公平化配置，另一方面也可能在于贵州省多为山地、高原、丘陵、盆地等地势，导致人口分布多为“大杂居，小聚居”的模式，人口分布相对分散。因此，按照地理面积配置的公平性较高。

4 结论与建议

农村医疗卫生事业是全面建成小康社会的重要组成部分，也是实现乡村振兴战略的重要一环，而乡村医生是农村卫生事业发展的核心主体，应该重视其配置和建设问题。

4.1 提高乡村医生收入

在市场经济高速发展时代，卫生资源、卫生人员的流向越来越紧跟市场发展趋势，向经济较发达的地区和城市集中。从2018年全国各省及直辖市GDP总量和人均GDP排名来看，贵州省排名靠后，属于经济欠发达的地区。随着城市化的不断推进，大量农村的年轻人涌入城市，越来越少的人愿意留在农村，乡村医生亦是如此[17]。另一方面，乡村医生的收入也一直处于较低状态，与其劳动投入不能形成有效匹配，这进一步加剧了乡村医生的流失。2018年数据显示贵州省农村常驻人口占常驻人口的52%，贵州省农村人口数量多，对乡村医生的需求量很大。因此，需要提高乡村医生收入，留住现有人员，防止其大量流失，同时也吸引潜在从业者，从而更好地为贵州省庞大的农村人口提供基本医疗卫生服务。省级、市级、县级、镇级等四级卫生健康部门，要加大村级卫生事业经费转移支付力度，采取多级负担方式，共同为提高乡村医生的合理收入而努力。应及时和足额发放药品零差价补贴、公共卫生服务补贴。根据服务年限、岗位职责、学历水平等，合理确定补助额度。对于做出突出贡献、获得助理职业医师资格的，要进一步提高其收入。

4.2 多途径培养吸引乡村医生人才

政府部门结合地理环境及少数民族文化等因素，合理调整和布局乡村医生数量，提高偏远乡村医生及卫生员的待遇，建立完善的保障体系，构建起科学合理的乡村医生及卫生员队伍。使得当地的农村人口能够方便就医，并享受到较好的医疗资源服务。应该大力推进中等职业医学专业教育，以及全科医学专业教育，建立乡村医生后备人才库，确保乡村医生后继有人。同时，可以与当地卫生健康委员会、卫生院或村委会联系，签订定向培养协议。此外，也可以采取多项措施吸引城市退休医生、执业(助理)医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。

4.3 解决乡村医生身份问题

乡村医生的亦医亦农身份，长期以来没有得到明确。村医既不属于事业单位身份，也有别于完全从事农业生产的农民身份，这使得村医的合法权益得不到保障，其社会地位没有得到认同，导致医学毕业生不愿意到农村就业[18]。已经有地区开始解决乡村医生身份问题，2020年5月，山西省天镇县人民政府发布《2020年“乡招村用”公开招聘乡镇卫生院医生公告》，确定拟聘用人员为乡镇卫生院在编医生，享受事业单位待遇。因此，建议在出台乡村医生准入制度和绩效考核制度的基础上，尽可能将现有乡村医生纳入乡镇卫生院的事业单位编制。同时，要对其开展职称评定工作，提高患者对乡村医生的信任度，从而促使农村居民愿意选择村卫生室作为首诊机构。