詹亚梅，宣昭鹏，窦义臣，刘鸿声

(1.吉林大学附属一医院 ，吉林 长春 130000；2.吉林省社会保险事业管理局)

国际疾病分类(ICD)编码是疾病分类、信息统计的重要依据，ICD编码的正确性对医院医疗信息的准确度有重要影响[1,2]。因满足医院管理和医疗付款的需求，ICD编码作为医疗付费相关疾病分组的依据，被广泛用于医疗保险管理部门的付费管理。目前医疗保险结算基本上采用单病种限额结算，医保定点医院需上报给医保局ICD编码，病案首页疾病的主要诊断选择和ICD编码正确率直接影响医保机构支付的费用[3,4]。因此，医保定点医院ICD编码上传规范化对保障定点医院、医保中心和参保人员的利益至关重要。本研究在分析吉林省内6家医保定点三甲医院上传ICD编码的现状的基础上，基于风险管理理论识别医院上传ICD编码正确率低的原因，并结合关键风险点提出编码上传规范化改进措施，旨在促进医院ICD编码上传的规范化。

1 医保定点医院上传编码的现状分析

1.1 资料与方法

随机抽取2019年吉林省内6家医保定点三甲医院上传至省医保局1800份患者病案资料，由编码员检查每份患者病案，按照《病案信息学》中主要诊断选择的标准，审核主要诊断选择和ICD编码情况，每份病案ICD编码经4位编码员确认一致，对照确认的编码与医保定点医院上传至省医保局的ICD编码，比较主要诊断选择正确率和ICD编码上传正确率。

1.2 结果

抽取的1800份病案中，主要诊断选择正确率为78.17%，上传至医保……