——戴晓婷 胡晓艳 吉 琦 戴 明 吕 娜

手术室作为医院特殊科室，因其工作环境的复杂性和不可预知性存在诸多风险和不安全因素。手术患者转运交接涉及多部门、多环节[1]，极易发生接错患者、拿错病历、送错手术间[2]等不安全事件。有文献表明，术前交接查对环节安全隐患中，接送手术患者发生差错缺陷率为4.8%～6.1%[3]。本研究调查发现，连云港市某医院手术室2019年发生接错台次和进错手术间的差错高达36次。因此，如何优化手术患者接送流程，并利用信息化手段来保障手术患者安全，是该院目前亟待解决的问题。

1 原流程存在的问题

原手术患者接送为人工管理模式：巡回护士电话通知手术室工勤人员接手术患者，工勤人员电话通知手术病区，病区责任护士将患者病历和所需物品移交给工勤人员，工勤人员将手术患者转运至手术室，手术结束后再将患者送回病房[4]。此管理模式存在问题如下：一是手术患者接送过程由手术室护士、工勤人员和病区护士电话沟通或口头传达，易造成信息不准确，接收者接收有误信息，导致接错手术患者[5]。二是手术患者在不同环境中转运，同时伴随身份、药品、物品等交接，易造成手术患者无病历或拿错病历[6]、术中用药未带或带入不全和交接漏项[7](如遗漏患者的CT片、X片、手术衣裤等)一系列问题，无法保证手术顺利进行。三是存在手术安全核查流于形式，无法监控时间节点，发生差错难以进行追溯和定责。因此，为保障手术患者安全，需利用信息化打造手术患者接送闭环管理系统。……