刘艳娟，张斌，王慧敏，李晶，李英惠，熊俊坤

子宫全切术是一种常见的妇科手术方式，主要用于子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫腺肌瘤或不保留子宫等子宫疾病患者[1-2]。而盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是子宫全切术后较为常见的并发症，主要表现为尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍等，导致患者身体功能下降，影响患者生活质量[3-4]。目前对于PFD的发病机制尚未明确，为进一步探讨子宫全切术后PFD发生影响因素，本研究将我院90例预行子宫全切术患者作为研究对象，对其一般资料进行Logistic回归分析及预测模型建立，探究子宫全切术后PFD发生的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月保定市第三中心医院妇产科收治的90例预行子宫全切术患者进行前瞻性研究，研究获医院伦理委员会批准。子宫全切术后根据患者发生PFD情况，分为无PFD组(38例)和PFD组(52例)。

纳入标准：① 符合《妇产科学》中子宫疾病相关诊断标准，年龄>18岁；② 一般检查符合手术指征者；③ 临床资料完整；④ 术前无盆底肌功能障碍；⑤ 患者知情且签署知情同意书。排除标准：① 合并子宫恶性肿瘤疾病者；② 卵巢切除者；③ 沟通困难或精神障碍；④ 拒绝或不配合研究者。

1.2 方法

收集患者年龄、超重或肥胖、妇产手术史、人工流产史、孕次、产次、术前住院时间、术前肠道准备、手术时间、术中出血量、吸烟或饮酒、合并糖尿病、合并高血压、便秘、饮食不规律、缺乏锻炼等资料，采用χ2检验对两组16个危险单因素进行差异分析。并对16个单因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出对子宫全切术后PFD发生具有统计学意义的单因素。然后对筛选出的影响因素根据回归系数建立合适的预测模型，采用χ2检验评估预测模型的拟合优度，并绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)。

1.3 相关诊断标准

体质量指数(body mass index，BMI)高于23.9 kg/m2为超重，BMI高于30 kg/m2为肥胖；收缩压高于140 mmHg，舒张压高于90 mmHg为合并高血压；空腹血糖高于7 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L为合并糖尿病。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组各危险因素情况比较

子宫全切术后发生PFD 52例，占比57.78%，无PFD 38例，占比42.22%。两组各危险因素比较，PFD组年龄>45岁、存在超重或肥胖、孕次>2次、产次>2次、存在吸烟或饮酒占比与无PFD组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而妇产手术史、人工流产史、术前住院时间、术前肠道准备、手术时间、术中出血量、合并糖尿病、合并高血压、便秘、饮食不规律、缺乏锻炼等11个因素两组比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组各危险因素情况比较[例(%)]

2.2 子宫全切术后盆底功能障碍性疾病发生的多因素分析

将有统计学差异的5个危险单因素纳入多因素回归分析，采用Logistic回归方程进行分析，结果显示，年龄>45岁、超重或肥胖、孕次>2次、产次>2次、吸烟或饮酒是子宫全切术后PFD发生的影响因素(OR>1，P<0.05),详见表2。

2.3 预测模型的建立

对Logistic回归分析筛选出的危险因素中最小β值对应的变量赋分为1，其他变量β值除以最小值后四舍五入取整数，获得整数分值后构建危险评分系统，其中年龄>45岁、孕次、产次为1分，超重或肥胖、吸烟或饮酒为2分。总分0～7分。根据危险评分系统对患者一般资料进行评分，分析不同评分患者子宫全切术后PFD发生情况。结果显示，评分越高，PFD发生率越高，并且评分为0分和1分患者无PFD发生，评分为6～7分PFD发生率为100%。

2.4 预测评估模型的预测价值

绘制危险评估模型预测子宫全切术后PFD发生的ROC曲线，以危险评分总分作为自变量，以术后PFD作为因变量(是=1，否=0)。结果显示ROC曲线下面积0.848(95%CI：0.772-0.934)，以8.94分为最佳临界值，此时的敏感度和特异度分别为85.3%和80.2%，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验r=4.4，P=0.479,见图1。

图1 预测模型对预测子宫全切术后PFD发生的ROC曲线

3 讨论

子宫全切术会导致盆底结构和神经的损伤，影响血管营养供给，从而导致PFD的发生，严重影响患者生活[5-6]。了解PFD发生的原因，给予及时有效的干预措施，对预防PFD发生，改善患者术后生活质量具有重要意义。相关研究表明，子宫全切术后PFD的发生与盆底结构的改变具有较大关联[7-8]，而影响盆底结构的具体因素个体差异较大，尚无公认评估模型或标志物。

本研究将PFD组和无PFD组的一般资料进行比较分析，结果显示年龄>45岁、超重或肥胖、孕次>2次、产次>2次、吸烟或饮酒是子宫全切术后PFD发生的影响因素。45岁以上女性随着更年期和绝经期的到来，卵巢功能逐渐降低，雌激素分泌逐渐减少，加之年龄增加，肌肉收缩能力下降，盆底肌肉功能降低，在手术操作中受损后不易恢复，从而增加PFD的发生[9-10]。而肥胖或超重女性对盆底组织的挤压加重，对盆底肌肉、神经等造成牵扯、撕拉作用，影响盆底组织功能。且过高的体质量会导致腹压的升高，从而导致PFD的发生[11-12]。而怀孕和分娩次数较多者，因多次胎儿对盆底组织的挤压，

表2 子宫全切术后PFD发生的多因素分析

使得盆底张力降低，影响盆底肌肉组织恢复。在分娩时产钳的使用也会加剧盆底肌肉、神经、韧带等组织损伤，造成盆底肌收缩功能的减退，进而引发PFD[13-14]。另外，长期吸烟者易患支气管炎和其他肺部疾病，影响腹压上升，从而对盆底功能造成影响。而长期饮酒会影响膀胱正常收缩功能，导致溢尿，而影响膀胱组织功能[15]。因此，吸烟或饮酒可诱发PFD的发生[16-17]。故对于年龄较大女性子宫全切术后需进行盆底功能康复训练，对于多次怀孕及分娩女性需加强饮食控制，减轻对盆底组织的负担，并需保持良好的生活习惯，少烟、少酒、多运动，保持良好体态，以预防PFD的发生[18-19]。

根据以上5个危险因素建立危险评分系统，对子宫全切术后PFD发生的ROC曲线下面积0.848(95%CI：0.772-0.934)，以8.94分为最佳临界值，此时的敏感度和特异度分别为85.3%和80.2%，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验r=4.4，P=0.479，说明预测模型评分系统对于子宫全切术后PFD发生具有较好预测价值，敏感度和特异度较好，可为临床预防PFD的发生提供可靠参考。本研究以我院就诊的患者一般资料中相关的16项进行Logistic回归分析，将可能影响子宫全切术后PFD发生的危险因素带入预测模型中，并绘制ROC曲线对预测子宫全切术后PFD的发生敏感度和特异度高达80%以上，具有较好预测价值。

综上所述，年龄>45岁、孕次>2次、产次>2次、超重或肥胖、吸烟或饮酒是子宫全切术后PFD发生的危险因素，根据以上因素建立的预测模型对预测子宫全切术后PFD发生具有潜在应用价值。