王向东，李林娜，吴玮，罗香云，曾瑞盈

臀位是临床最常见异常胎位之一，孕37周后臀位发生率高达3%～4%，分娩风险和难度升高，是目前临床剖宫产重要原因之一；有数据统计显示，我国臀位妊娠剖宫产率高达80%～90%[1-2]。研究表明，剖宫产使孕妇再次妊娠及分娩时面临瘢痕子宫风险，增加社会医疗负担[3],因此纠正臀位，降低剖宫产率任重而道远。截至目前，临床常用纠正臀位的无创方式包括艾灸治疗和胸膝卧位等，但效果并不显著，且常伴发相关并发症，应用受限[4]。外倒转术(external cephalic version，ECV)是临床一项传统技术，但由于存在一定操作风险及以往国内对剖宫产术的推崇使ECV逐渐淡出“舞台”；但近年随着我国“二孩”政策开放及临床对剖宫产手术指征的严格把控，ECV再次进入临床，且通常由经验丰富的临床医生在超声监测下实施[5]。目前胎儿宫内窘迫仍是造成围产期胎儿死亡及新生儿神经系统后遗症的重要原因[6]。但关于ECV是否会增加胎儿发生宫内窘迫的概率尚无定论。有研究发现，胎儿宫内窘迫的发生与胎儿脐动脉(umbilical artery，UA)和大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)等血流动力学指标变化密切相关[7]。但关于其在胎儿宫内窘迫中的具体临床价值及与出生结局的关系尚不十分清楚。为此，本研究分别选取100例于超声监测下成功完成臀位ECV单胎臀位孕晚期(≥36周)孕妇和100例单胎头位孕妇作为研究对象，探讨UA和MCA相关血流指标对臀位ECV宫内窘迫及出生结局的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月至2020年9月深圳市第七人民医院收治的100例单胎臀位孕晚期妇女作为研究组，纳入标准：① 经超声确诊为单胎臀位者；② 孕期≥36周者；③ 超声监测下成功完成臀位ECV者。排除标准：① 存在前置胎盘、胎盘早剥和瘢痕子宫等剖宫产绝对指征者；② 脐带绕颈>1周者；③ 存在严重子宫或胎儿畸形者；④ 合并妊娠期特殊疾病；⑤ 存在严重肝肾功能不全者。年龄20～45岁，平均(31.95±5.62)岁，平均孕周(38.22±1.36)周；选取同期100例单胎头位孕晚期健康妇女作为对照组，年龄20～45岁，平均(31.61±5.44)岁，平均孕周(37.89±1.42)周；两组年龄和孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 超声监测下外倒转术 术前合理宣教，详细向孕妇及家属交代具体操作、注意事项及风险；术前要求孕妇空腹，排空膀胱，超声再次确定胎位、胎盘位置、发育状态及脊柱位置等并行胎心监测、孕妇心电图等，建立静脉通道；由经验丰富的妇产科医生于超声引导下完成ECV，术后行超声检查提示胎位为头位即视为成功。

1.2.2 胎儿脐动脉和大脑中动脉相关血流指标监测 本研究使用美国通用电气GE公司Voluson E 10彩色超声诊断仪，凸阵探头型号C5-1，频率2～5 MHz，在行ECV时超声监测胎儿UA和MCA血流(分别在倒转术前、术中、术后胎儿无明显胎动时各测量一次)。胎儿UA血流监测：取漂浮于羊水中段进行测量，取样容积2 mm，取样线与血管夹角<20°，获得5个以上连续稳定标准波形即可停帧获取图像，使用仪器自带软件测量胎儿UA血流参数[搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)和收缩期峰值血流速度和舒张末期血流速度比值(systolic/diastolic ratio，S/D)]；MCA血流监测：使用彩色多普勒功能显示出等五边形、尖端向前大脑动脉，于大脑中动脉中段取样容积2 mm，取样线和血管夹角<30°，获得5个以上连续稳定标准波形即可停帧获取图像，使用仪器自带软件测量MCA血流参数(PI、RI和S/D)。彩色多普勒超声监测血流参数要求：① 图像采集要标准；② 取样要规范；③ 测量要规范。

1.3 判断标准

胎儿宫内窘迫：① 胎心≥160次/min或≤120次/min持续10 min以上无明显变化，胎儿心律不齐；② 胎动后胎心率基线加速持续时间<15 s或加速度<15 r/min。满足以上任一标准者即可诊断为胎儿宫内窘迫。

新生儿Apgar评分：0～10 分，其中重度窒息为0～3分；轻度窒息为4～7分；正常为8～10 分。

1.4 观察指标

收集并对比研究组和对照组胎儿宫内窘迫发生率、剖宫产率和出生结局(新生儿死亡率、新生儿窒息率和1 min、5 min Apgar评分)；根据是否发生胎儿窘迫将研究组分为窘迫组和无窘迫组，收集并对比两组胎儿UA和MCA血流参数(PI、RI和S/D)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究组和对照组宫内窘迫、剖宫产和出生结局比较

研究组和对照组中均无新生儿死亡和新生儿窒息出现。对照组和研究组宫内窘迫发生率、剖宫产率和Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 窘迫组和无窘迫组脐动脉和大脑中动脉血流参数指标比较

窘迫组和无窘迫组UA-RI、MCA-RI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；窘迫组UA-PI和UA-S/D均高于无窘迫组，而窘迫组MCA-PI和MCA-S/D均低于无窘迫组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.3 Spearman相关分析

经Spearman相关分析，UA-RI、MCA-RI与1 min Apgar评分和5 min Apgar评分无明显相关性(P>0.05)；UA-PI和UA-S/D与1 min Apgar评分和5 min Apgar评分呈负相关(P<0.05)；MCA-PI和MCA-S/D与1 min Apgar评分和5 min Apgar评分呈正相关(P<0.05)，详见下页表3。

2.4 受试者工作曲线分析

绘制ROC曲线分析(下页图1)，UA-PI和UA-S/D均可预测ECV术后宫内窘迫(P<0.05)，尤以两者联合效果最佳；MCA-PI和MCA-S/D均可预测ECV术后宫内窘迫(P<0.05)，尤以两者联合效果最佳；但UA-PI+UA-S/D和MCA-PI+MCA-S/D在预测ECV术后宫内窘迫效能上差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表4。

表1 研究组和对照组宫内窘迫、剖宫产和出生结局比较

表2 窘迫组和无窘迫组UA和MCA血流参数指标比较

表3 Spearman相关分析

表4 UA和MCA血流参数预测胎儿窘迫的临床价值

图1 ROC曲线分析图

3 讨论

臀位属于高危妊娠，但通常在孕32周之前能完成臀位到头位的自然转位，故孕36周之前一般不予处理，但在孕36周之后仍存在5%左右胎儿处于臀位持续至分娩。研究表明，若孕妇采用经阴道分娩，胎膜早破、脐带脱垂、宫缩乏力及出头困难等围产期并发症概率直线上升，直接威胁新生儿生命健康，故既往主张对臀位孕晚期产妇实施计划性剖宫产，以达到改善母儿结局的目的[8]。与此同时，臀位计划性剖宫产提高了临床剖宫产率，并增加了孕妇因实施剖宫产所面临的风险[9]。有研究指出，ECV可有效改变胎位，有效解决臀位经阴道分娩及计划性剖宫产所带来的问题[10]。更有美国及英国皇家妇产科学会指南推荐所有接近足月且无阴道分娩禁忌证的臀位孕妇应优先尝试采用ECV[11]。但在我国对此仍存在争议，有学者认为ECV将增加臀位孕晚期产妇胎儿出现宫内窘迫的概率，且其新生儿出生情况也相对较差；但也有学者持完全相反的意见[12-13]。为此，本研究对比了成功完成ECV单胎臀位孕晚期妇女(研究组)和单胎头位孕晚期健康妇女(对照组)生产情况，两组均未出现孕产妇死亡、新生儿死亡和窒息，说明ECV安全性良好，对单胎臀位孕晚期母儿生命并无明显威胁，此外，本研究还对比了两组胎儿宫内窘迫率、剖宫产率和新生儿Apgar评分，两组以上数据无明显差异，再次突出了ECV实施安全可靠。

尽管如此，同健康孕产妇单胎臀位ECV术后也不可避免的存在胎儿宫内窘迫，直接威胁胎儿及新生儿生命健康及后续生活质量；研究发现，宫内窘迫使胎儿处于缺氧及酸中毒状态，为保证心脑血供，胎儿机体出现血流再分配，脑血管阻力降低，而外周血管阻力则相应增高[14]。脐血管是连接胎儿和胎盘唯一通道，UA阻力可直接反映胎儿-胎盘循环状态，当胎儿出现缺氧时，UA流至胎盘换氧血液减少，血流阻力明显升高；MCA是大脑半球主要供应血管，亦可反映颅脑循环动态变化[15]。研究发现，常规胎心监护和胎动计数等方法均有其局限性，在此基础上使用彩色多普勒超声检测胎儿UA和MCA血流与宫内窘迫相关，但关于其预测ECV术后宫内窘迫的具体价值尚不清楚[16]。在本研究中，ECV术后窘迫组和无窘迫组UA-RI、MCA-RI比较，差异不明显；而窘迫组UA-PI和UA-S/D均高于无窘迫组，窘迫组MCA-PI和MCA-S/D均低于无窘迫组，提示UA-PI和UA-S/D、MCA-PI和MCA-S/D与ECV术后窘迫有关；绘制ROC曲线分析发现，其均可预测ECV术后宫内窘迫的发生，且以两者联合效果最佳，但UA-PI+UA-S/D和MCA-PI+MCA-S/D在预测ECV术后宫内窘迫效能上差异无统计学意义，提示临床工作者可通过UA或MCA任一相关血流指标预测宫内窘迫的发生，做到早预防，降低胎儿不良结局概率，这与熊常君等[17]学者部分结果有异曲同工之妙。此外，本研究经Spearman相关分析发现，UA-RI、MCA-RI与Apgar评分无明显相关性，而UA-PI和UA-S/D与Apgar评分呈负相关，MCA-PI和MCA-S/D与Apgar评分呈正相关，再次强调UA和MCA相关血流指标在胎儿及新生儿不良结局中的预测价值。

综上认为，胎儿UA和MCA相关血流指标不仅可预测臀位ECV后宫内窘迫的发生，还与臀位ECV后新生儿Apgar评分密切相关，为保证臀位ECV临床疗效作出了一定贡献，但本研究样本量少使研究结论推广受限，有待后续通过扩大样本量完善结论。