朱德芳，洪莉，方桂

国际尿控协会将尿失禁定义为“任何非自愿漏尿的投诉”或“在检查过程中看到的漏尿”[1]。压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是最常见的尿失禁类型，是在无逼尿肌收缩的情况下，当腹内压急剧增加时(如咳嗽、喷嚏、上下楼梯或剧烈运动等)，出现的尿液自尿道口不自主漏出的现象，特别是在50～59岁之间的女性患病率最高[2]。SUI的高患病率及其对患者的潜在不良影响已被公认[3]。SUI可分为解剖型SUI、尿道内括约肌障碍型尿失禁，以及合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁，其中解剖型SUI大约占90%。目前，临床上绝大部分SUI患者皆为此型，应用于临床中SUI的辅助诊断方法有很多，如尿动力学检查、尿垫实验、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及超声检查等[4]。尿动力学检查没有提供形态或下尿道的病理信息，价格相对昂贵，有一定的侵入性，并增加尿路感染的风险。尿垫试验主要在中后期及临床症状较明显的SUI患者中诊断作用较高。尽管目前普遍认为MRI是直观反映盆底解剖学基础的金标准，但是与MRI相比，经会阴实时三维超声是一种成本相对较低、更易获得的工具[5]。同时，研究表明经会阴超声与尿动力学研究在诊断SUI方面具有良好的相关性[6]。虽然经会阴超声已成为女性SUI的临床评价方法[7]。然而，其诊断应用仍在讨论中。

本研究利用经会阴四维超声检查观察女性盆底结构，收集并比较 SUI 患者与正常女性的一般资料及超声数据的差异，试图通过ROC曲线分析以明确各超声指标在女性 SUI诊断分型中的标准及其应用价值，并确定其识别或排除SUI的准确性，以期为SUI的临床诊断提供更有意义的参考价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2018年9月至2019年12月于武汉大学人民医院妇科就诊经临床诊断为SUI并接受了经会阴四维超声检查的患者,排除混合性尿失禁及其他类型尿失禁、有盆腔手术史、尿道感染、严重妇科疾病、盆腔巨大占位性病变、近期服用雌激素类药物及Valsalva动作不合格者后，共纳入31例患者作为病例组(A组)，患者年龄范围为34～61岁，平均49岁。选取在同一时期来我院就诊无尿失禁的31名健康女性作为对照组(B组)。其年龄范围为22～75岁，平均41岁。所有研究对象都通过病历查询或者电话访问获取年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、妊娠次数、产次、SUI治疗史、妇科及泌尿系统手术史和慢性下尿路感染等数据。本研究经过武汉大学人民医院伦理委员会审查并批准，所有研究对象均提供书面知情同意。

临床诊断SUI的标准：主观症状：在咳嗽、打喷嚏、大笑、行走、跑步或改变身体姿势等情况下出现尿液不自主地自尿道口漏出的症状，正常情况下无漏尿。客观辅助检查：60分钟尿垫试验、压力实验或尿动力学检查。有主观症状并满足其中任意辅助检查项结果为阳性者，即可被临床诊断为SUI。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 采用 GE E8 彩色多普勒超声诊断仪，配置 RAB4-8L经腔内三维容积探头，频率 4～8 MHz。

1.2.2 方法 所有受试者均接受经会阴四维超声检查。嘱咐患者排空膀胱及粪便，确保膀胱残余尿量<50 mL。然后指导受试者以截石位躺下，屈髋微微外展。探头上覆盖一次性避孕套并在其表面涂无菌凝胶，以矢状位放置在会阴处(大小阴唇之间)进行检查。静息状态下显示盆底标准切面-正中矢状面，清晰显示耻骨联合、耻骨后间隙、膀胱颈和尿道在前方、阴道在中部、直肠壶腹和肛管在后方。嘱至少进行3次Valsalva动作，选择最大Valsalva状态下的数据进行分析。有效的Valsalva操作是嘱患者深吸一口气后向下用力做排气、排便动作，用力时间持续 5 s以上，同时避免肛提肌共激活作用[8-9]，此时，可以观察到盆腔器官向下、向后移动，同时肛提肌裂孔面积(levator hiatus area，LHA)增大[10]。先收集在静息状态下的数据，再收集Valsalva动作期间的数据。在矢状切面，以耻骨联合后下缘水平线为标准线[11]，以靠近头侧为正，以靠近足侧为负，在静息状态、最大Valsalva 动作时于盆底正中矢状切面及盆膈裂孔平面实时观察盆底器官形态及运动变化。回顾性分析其临床资料、超声数据。

1.3 观察指标

1.3.1 超声观察指标 分别在静息和最大Valsalva动作时观察两组患者有无漏斗状尿道形成、有无膀胱膨出、膀胱颈位置(bladder neck position，BNP)(BNPr、BNPv)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUA)(PUAr、PUAv)、LHAv、逼尿肌壁厚度(detrusor wall thickness，DWT)DWTr。并计算膀胱颈移动度(bladder neck descent，BND)，比较两组患者上述经会阴四维超声指标及漏斗状尿道形成率、膀胱膨出率的差别。

1.3.2 超声观察指标的标准(定义) ① BNP：测量膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离(见图1A)。② PUA：尿道近端中轴线与膀胱后壁轴线的夹角(见图1B)。③ 漏斗状尿道:内尿道开口，形状类似漏斗(见图1C)。④ 膀胱膨出：膀胱最低点低于耻骨联合后下缘水平参照线。⑤ LHA：在实时三维模式下，于盆底正中矢状切面将容积取样框放置在耻骨联合后下缘和肛直肠角平面，即可获得盆底的轴平面，测量由耻骨联合下缘与左右耻骨内脏肌内侧缘共同围成的孔径面积[12]。⑥ BND：在静息状态和最大Valsalva动作时膀胱颈至耻骨联合后下缘距离的差值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组间妊娠次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组的BMI、年龄、分娩次数均大于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 两组经会阴四维超声参数的比较

在静息状态下两组BNP、PUA、DWT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；在最大Valsalva 动作下A组的BNP小于B组、PUA及LHA均明显大于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组的膀胱膨出率、漏斗状尿道形成率、BND明显高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2、表3。

表1 两组一般资料比较

2.3 ROC曲线分析

通过构建ROC曲线，寻找各参数的最优截断值得到：当BND>20.1mm、在最大Valsalva 动作下BNPv<9.6 mm、PUAv>144.8°、LHAv>20.6 cm2，灵敏度分别为87.1%、74.2%、67.7%、71.0%，特异度分别为90.3%、96.8%、77.4%、83.9%。以上4种参数的AUC分别为0.931、0.931、0.735、0.752；以上4种参数联合分析时AUC为0.951，灵敏度为96.8%，特异度为80.6%。详见图2(彩插1)。

图1 最大Vasalva状态下，A为BNPv；B为PUAv；C为漏斗状尿道形成

表2 两组各项超声参数比较

3 讨论

与经阴道超声和经直肠超声相比，经会阴超声由于其简单易行和能最大限度地减少患者的不适，正逐渐被接受作为评估尿道移动性的一种方法。经会阴超声也允许在避免由压迫引起的移位和密切观察盆腔器官之间保持平衡。据报道，经会阴超声是评估尿道移动性的一种敏感方法[7]。

临床上，解剖型SUI大约占了SUI的90%以上，其主要特征是尿道高活动性。近几年对SUI 的研究热点主要集中在BND及尿道旋转角(urethral rotation angle,URA)方面。几项研究已经证实，BNP、BND、URA的测量重复性好，能准确反映尿道移动性[13-15]。此外，Tunn等[16]收集并比较了SUI患者和正常对照者的经会阴超声数据后，发现PUA的大小与SUI相关，认为PUA是超声评价诊断女性SUI的新参数。而除了尿道移动性外，尿道括约肌缺失，也是SUI重要的病理生理标志。其研究也发现，一些SUI患者在做Valsalva动作后，在病情严重时甚至静息状态下，出现了漏斗状尿道。Li等[17]研究证实漏斗状尿道有助于SUI的诊断。另有关研究表明，约80%的SUI患者伴有膀胱尿道膨出[18]。Bu L等[19]经研究认为经会阴超声可明确膀胱膨出的类型和程度，膀胱尿道膨出、膀胱颈漏斗状尿道形成与SUI高度相关。

另外，LHA之所以被纳入我们的研究，是因为提肛肌在支持盆腔器官和结构方面发挥着独立的作用。LHA是盆底支持结构及盆底肌的顺应性、弹性的间接反映[20]。Dietz HP等[21]研究提出盆腔器官的下降与LHA有关，两者之间有统计学意义;因此，LHA也能反映膀胱移动性。同时，肖汀等[22]国内学者也认为LHA与SUI有一定的关系。

综上，虽然以往的研究者已经揭示了当通过相同或不同的方法测量时，发现SUI患者与正常者之间上述参数存在差异，但对于决定对照组与病例组之间是否存在参数差异，在具体数值上没有统一的标准。因此，本研究尝试使用上述多项超声参数(BNP、BND、PUA、DWT和LHA、膀胱膨出及漏斗状尿道内口形成)来评估解剖型SUI与之相关的形态学变化，通过ROC曲线分析以明确各超声指标最优截断值，综合分析其对SUI的诊断效能。

在本研究中，A组患者的年龄、BMI和分娩次数均高于B组，差异有统计学意义，这表明女性随着年龄BMI增高，SUI患病风险增高；同时，与初产妇相比，多产妇的SUI发病率更高，符合SUI的流行病学特征[18]。

本研究显示经会阴四维超声检查，可客观、清晰监测盆底结构的形态学变化，同时可观测盆底组织结构的动态运动。在静息状态下BNP、PUA 、DWT的差异均无统计学意义，这与王丽华等[23]、肖汀等[24]的研究结果一致；而鲁蓉等[12]研究结果显示：在静息状态下病例组BNP、PUA均较对照组大，差异有统计学意义，这与本研究结果相反，分析其原因可能是受地域、患者病情严重程度的影响。而在最大Valsalva 动作下两组各超声观察指标差异均有统计学意义， 这与之前的文献报道一致，这表明女性解剖型SUI的诊断可以通过经会阴超声测量BND、PUA及LHA，观察漏斗状尿道形成、膀胱膨出来评估。

根据进一步ROC曲线分析，我们发现在BNPv、BND、PUAv 及LHAv四个单独参数的AUC值均高于0.7，其中BNP的特异度最高(96.8%)，可作为排除解剖型SUI 诊断的最佳参数，BND的灵敏度最高(87.1%)，表明其是识别解剖型SUI患者的敏感指标，这与Xiao T等[25]的研究结果相仿。同时，两者的AUC值相同(0.931)且均明显高于PUAv 及LHAv的AUC值，经进一步研究证实，在诊断SUI中，BNPv、BND分别与PUAv 及LHAv比较，P值分别为0.003、0.001、0.002、0.004，两两检验参数的诊断价值存在的差异具有统计学意义，BNPv、BND的诊断价值均比PUAv 及LHAv的诊断价值高。而BNPv与BND比较，差异无统计学意义，两者在SUI的诊断中准确性均较高，均是评估膀胱颈部活动能力的最佳参数，这与之前的研究一致[13,25]。另外，在我们的研究中，LHAv的AUC值虽高于PUAv，但两者的差异无统计学差异，结合两者的AUC值均在0.7～0.9之间，表明两者在SUI中的诊断价值相仿，对SUI的诊断具有一定准确性。而所有参数组合起来的AUC值最高，其灵敏度和特异度均达到较高水平，对SUI的诊断准确性明显提高。

本研究结果提示BND、BNPv、PUAv、LHAv诊断SUI的截断值分别为20.1 mm、9.6 mm、144.8°、20.6 cm2，其灵敏度分别为87.1%、74.2%、67.7%、71.0%，特异度均达到较高水平，分别为90.3%、96.8%、77.4%、83.9%。其中LHAv的截断值与鲁蓉等[12]研究结果一致，而BND、PUAv的截断值均小于鲁蓉[12]、Xiao T等[25]研究者提供的截断值，分析其原因不同的截断值可能是由不同的结果造成的，包括SUI和盆腔器官脱垂，地域也可能有助于解释这种差异。另外，本研究还发现，SUI组的膀胱膨出率明显高于对照组，其中在最大Valsalva 动作下以膀胱尿道膨出多见，有时甚至可以观察到漏斗状尿道内口形成，说明这可能是SUI的一个重要症状。

综上所述，经会阴四维超声在女性SUI的诊断分型中具有较高应用价值，其超声诊断截断值的确定，有助于临床准确评估SUI，特别是在排除解剖型SUI中的诊断效能高，可减少临床相关不必要的治疗。通过多种超声参数联合分析，可大幅度提高对解剖型SUI的诊断准确性。