罗倩，孙风

宜春市第二人民医院，江西 宜春 336000

尿毒症是指肾功能衰竭的终末期，患者只能通过肾移植或血液透析、腹膜透析替代肾脏部分功能来延长生命［1］。肾性贫血是尿毒症患者行血液透析主要并发症之一［2］。长期肾性贫血多引起机体免疫力下降，而尿毒症患者行血液透析时需置管治疗，常引起病原菌滋生，使免疫力低下,增加感染风险，延长透析治疗时间，故尿毒症血液透析患者需重视并及时纠正肾性贫血［3］。临床多采用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗改善肾性贫血，代表药物为重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHuEPO）［4］。研究指出单纯补充EPO 治疗肾性贫血效果欠佳，主要原因是终末期肾病患者多伴有严重铁缺乏［5-7］。铁是常见造血原料，当尿毒症血液透析患者防治肾性贫血时单纯补充EPO 而忽视铁匮乏必会影响血红蛋白生成、延缓贫血恢复进程，故EPO 联合铁剂治疗尿毒症血液透析患者可能对肾性贫血有良好改善作用［8］。有关贫血患者静脉注射铁剂是否会引起不良反应结果尚有争议，鉴于其安全性尚待考证，故本研究将综合评价EPO 代表药rHuEPO 注射液联合蔗糖铁对尿毒症血液透析患者肾性贫血影响和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年6 月至2020 年6 月在宜春市第二人民医院治疗的尿毒症血液透析患者120 例，按随机数字法分为观察组和对照组，各60 例。观察组患者男27 例、女33 例；年龄（56.12±7.18）岁，年龄范围42～72 岁；透析时长（20.16±6.85）月，透析时长范围6～34 个月；原发病类型：慢性肾炎31例、糖尿病合并肾病10 例、高血压合并肾病13 例、梗阻性肾病5 例、多囊肾1 例；伴肾病家族史5 例。对照组患者男25 例、女35 例；年龄（55.86±8.01）岁，年龄范围40～72 岁；透析时长（19.72±7.03）月，透析时长范围6～30 个月；原发病类型：慢性肾炎29例、糖尿病合并肾病13 例、高血压合并肾病12 例、梗阻性肾病4 例、多囊肾2 例；伴肾病家族史6 例。经比较，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：年龄≥18 岁；参照相关指南［9］标准确诊为尿毒症患者，患者均行血液透析治疗≥6 个月；认知功能无障碍；治疗依从性较好；预计生存期≥6 个月；患者及近亲属均知悉同意。（2）排除标准：采样和治疗配合度低；对研究所用药物有过敏史或不耐受；伴心功能不全；伴其他引起贫血疾病；妊娠或哺乳期妇女；伴感染性疾病；既往3个月有抗生素用药史；既往1 个月有铁剂用药史。

1.3 方法

治疗方法：两组均继续行血液透析治疗，对照组单纯使用重组人促红素注射液（沈阳三生制药有限责任公司，国药准字S19980074，规格：3 000 IU/支）皮下注射，每周1 次，1 次剂量200.0 U/kg。观察组在对照组基础上联合蔗糖铁注射液（南京恒生制药有限公司，国药准字H20046043，规格：5 mL∶100 mg）静脉注射。首次应用时先用小剂量测试，2 mL 蔗糖铁注射液与40.0 mL 0.9%生理盐水混合，观察给药后15 min 有无不良反应，没有不良反应者继续给药。蔗糖铁每次于血液透析前静注，患者总缺铁量（mg）=体重（kg）×［Hb 目标值（g/L）-Hb实际值］×0.24 贮存铁量（mg），据此公式得出患者所需补铁总量，一周2 到3 次，每次与0.9%生理盐水按1∶20 比例现配现用，后期患者血清铁蛋白（SF）水平维持在100.0～300.0 μg/L 时可改为一周用药1 次，共治疗12 周。

两组均治疗12 周。

采样：采集两组治疗前、治疗1 月、2 月、3 月时的空腹静脉血各10 mL，留取5 mL 全血，剩余5 mL 以2 500 r/min 转速离心15 min，随后取上清液用于检测。

1.4 评价标准

1.4.1肾性贫血状态采用GEM Premier 3000 血气分析仪测定两组治疗前、治疗1 月、2 月、3 月后全血中血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）水平，取两组治疗前、治疗1 月、2 月、3 月后上层血清，采用比色法测定SF 水平。

1.4.2炎症反应取两组治疗前和治疗3 月时血清，通过酶联免疫法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）。

1.4.3不良反应观察并记录两组治疗期间恶心呕吐、腹泻、便秘、导管感染发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾性贫血状态比较

治疗前，两组Hct 水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1 月、2 月、3 月后两组Hct 水平较治疗前有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组Hct 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后Hct水平比较（%，）

表1 两组治疗前后Hct水平比较（%，）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

2.2 Hb 水平比较

治疗前，两组Hb 水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1 月、2 月、3 月后，两组Hb 较治疗前有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组Hb 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后Hb水平比较（g/L，）

表2 两组治疗前后Hb水平比较（g/L，）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 SF 水平比较

治疗前，两组SF 水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1 月、2 月、3 月后两组SF 较治疗前有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组SF 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后SF水平比较（g/L，）

表3 两组治疗前后SF水平比较（g/L，）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 炎症反应比较

治疗前，两组TNF-α、CRP、IL-6 水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组TNF-α、CRP、IL-6 水平与同组治疗前差异无统计学意义（P>0.05）；且两组间TNF-α、CRP、IL-6 水平差异也无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组治疗前后炎症反应比较（）

表4 两组治疗前后炎症反应比较（）

2.5 不良反应发生情况比较

两组治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表5。+

表5 两组治疗期间不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

尿毒症血液透析患者随病情进展，一方面肾实质随之破坏，导致EPO 合成不足；另一方面不能有效排出毒素，使毒素在血内蓄积，干扰红细胞的生成及代谢，令EPO 总量下降，使尿毒症患者出现血红蛋白下降、血细胞比容下降等情况，也就是肾性贫血［10-11］。此外，尿毒症患者需长期接受血液透析治疗，建议日常维持低蛋白饮食，故患者多伴营养不良和铁匮乏，加剧肾性贫血状态［12］。研究指出肾性贫血可引起全身缺氧损伤，造成心肌肥厚和内分泌紊乱，故及时纠正肾性贫血对改善终末期肾病预后、延长患者生存期意义重大。鉴于尿毒症血液透析患者多伴有EPO 含量不足和铁匮乏，将EPO 和铁剂联合治疗可能对改善贫血效果显著。

本研究指出，观察组治疗1 月、2 月、3 月后Hct、Hb、SF 水平均高于对照组，与以往研究结果相似［13-15］。Hct 是血细胞体积大小占全血容积的百分比，由于人体白细胞以及血小板体积仅占全血容积不到百分之一，故Hct 大小与全血红细胞比容十分接近，可反映机体红细胞数量和形态，其水平下降提示机体有贫血倾向，升高提示贫血状态得以缓解［16］。Hb 属于红细胞主要组分，Hb 可与氧相结合从而辅助运输氧气和二氧化碳，Hb 含量可较好机体贫血程度，Hb 升高提示贫血状态有效改善。SF 是铁的一种贮存形式，由去铁蛋白、Fe3+结合形成SF 中Fe3+能结合和贮备铁进而维持机体铁正常供应，维持Hb 水平相对稳定，故SF 水平可用于判断机体是否缺铁和（或）铁过量，SF 降低多见于缺铁性贫血，SF 回升提示患者缺铁性贫血状况得以改善［17］。故上述结果提示联合蔗糖铁治疗可改善尿毒症血液透析患者肾性贫血状态，可能原因是为静脉注射蔗糖铁属于铁和碳水化合物复合物，静脉注射后可短期提高血中游离铁含量，改善铁匮乏，同时游离铁经转铁蛋白转运到红细胞表面，与转铁蛋白受体相结合可促进红细胞成熟，改善贫血状态。此外，蔗糖铁属于大分子物质，结构稳定且与铁蛋白具有相似结构，静脉注射蔗糖铁可直接经静脉转运吸收，故蔗糖铁不易随血液透析流失，生物利用率较高，EPO 联合蔗糖铁用药可快速有效改善缺铁性贫血。

本研究指出，两组治疗前和治疗结束后TNF-α、CRP、IL-6 水平差异无统计学意义，干预期间不良反应发生率差异无统计学意义，这提示EPO 联合蔗糖铁治疗较单纯EPO 治疗并未加剧炎症反应，整体安全性较好，与李昌艳和易晔等研究结果相似［18-19］。单纯EPO 治疗药性温，副作用小，但贫血纠正效果一般故伴有微炎症。尽管铁剂属于氧化剂，静脉注射可能引起血管氧化损伤，促进炎症因子释放，但贫血状态与炎症反应相关，蔗糖铁可有效改善贫血进而缓解机体炎症反应，故联合蔗糖铁治疗不会明显加剧炎症反应，增加感染风险［14］。此外，静脉注射铁剂不须经胃肠道吸收，故胃肠道反应轻微，副作用不明显。

综上，重组人促红素注射液联合蔗糖铁治疗可有效改善尿毒症血液透析患者肾性贫血程度，副作用不明显。