孙晓春，蔡军

南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006

2020 年9 月，国家卫健委印发了《国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》，其中第五条为满足临床合理的麻精药品需求，要求加强癌痛、急性疼痛和中、重度疼痛的规范化治疗，合理使用麻精药品，提高患者生活质量，避免过度控制麻精药品影响患者合理用药需求。某医院药学部一直对本机构麻精药品的使用情况进行监控，而对非麻醉性镇痛药的监控力度不够。目前，非麻醉性镇痛药的消耗量逐步上升，为规范这类药品的管理，本研究调查并分析了某医院住院患者使用量和使用金额排名前4 的非麻醉性镇痛药的病例，以求为临床合理用药提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从某医院信息HIS 系统中随机抽取2020 年1月至2020 年12 月使用了非麻醉性镇痛药的病例，收集包括病区、病人年龄、诊断、药品名称、规格、剂型、用法用量、用药天数、联合用药等信息，并进行统计分析。

1.2 人口学资料统计

根据患者人口学资料对患者的性别和年龄分布情况进行统计，按年龄将患者分为五组：≤40、>40～50、>50～65、>65～80 和>80 岁组。

1.3 方法

采用回顾性分析方法，对使用量和使用金额排名前4 的非麻醉性镇痛药的病例进行统计、分析，从适应证、药品选择、用法用量、用药天数、联合用药等方面，分析用药合理性。

2 结果

2.1 人口学资料统计

随机抽取2020 年1 月至2020 年12 月使用了非麻醉性镇痛药的病例103份，患者年龄范围10～86岁，年龄（52.7±15.9）岁；其中，≤40 岁组为18 例（占17.48%），>40～50 岁组为17 例（占16.50%），>50～65 岁组为46 例（占44.66%），>65～80 岁组为20 例（占19.42%），>80 岁组为2 例（占1.94%）。在五个年龄分组中，年龄范围>50～65 岁（占44.66%）所占比例最高。男性62 人，女性41 人。

2.2 病区分布图

在调取的103 份病例中，手术病例71 例，非手术病例32 例。病人在病区的分布和占比情况见表1。

表1 各病区抽取出的病例数和占比情况

2.3 用药合理性分布图

从适应证、药品选择、用法用量、用药天数、联合用药这5 个方面探讨和评价临床用药合理性，具体见表2。

表2 临床使用非麻醉性镇痛药的合理性评价

3 讨论

医院常用的镇痛药物有19 种：地佐辛、喷他佐辛、布托啡诺、帕瑞昔布、布洛芬、氟比洛芬、芬太尼、瑞芬太尼、吗啡、布桂嗪、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮、氨酚羟考酮、洛芬待因、洛索洛芬、酮咯酸和曲马多。其中非麻醉性镇痛药有11 种：地佐辛、喷他佐辛、布托啡诺、帕瑞昔布、布洛芬、氟比洛芬、氨酚羟考酮、洛芬待因、洛索洛芬、酮咯酸和曲马多［1］。本研究从个体水平评价了某院2020年非麻醉性镇痛药使用情况，存在问题有酒石酸布托啡诺用量过大；布洛芬和其他NSAIDs 类药联合使用、帕瑞昔布用药天数偏长及酒石酸布托啡诺和阿片类药物联合使用缺乏循证证据［2］。

3.1 酒石酸布托啡诺使用不合理原因分析

在本次调查的28 份病例中，13 份使用布托啡诺的用法用量为10 mg，静脉滴注，1 次/d 或2 次/d，根据药品说明书和专家共识的推荐用法，这些用量均偏大。布托啡诺说明书推荐用法用量为：肌内注射推荐剂量为一次2 mg，必要时每3～4 小时重复1次。单次给药4 mg或4 mg以上的临床数据尚不充分；静脉注射推荐剂量为1 mg/次，必要时每3～4 小时重复1 次；根据疼痛的程度，有效剂量范围为0.5～2 mg/次，每3～4 小时重复1 次。2017 年版中华医学会麻醉学分会发布的《成人手术后疼痛处理专家共识》中推荐用法用量为：静脉注射的负荷剂量为0.25～1 mg/次，单次注射剂量0.2～0.5 mg，持续输注0.1～0.2 mg/h［3-4］。布托啡诺用药过量的表现与其他阿片类相同，最严重的症状为通气不足、心血管功能不全、昏迷、死亡。为了保障患者的用药安全，应严格按照说明书中的用法用量给药，不应超剂量使用。

3.2 布洛芬使用不合理原因分析

在本次调查的30 份病例中，布洛芬分别和艾瑞昔布、帕瑞昔布或塞来昔布联合使用的病例共计5 份。布洛芬、艾瑞昔布、帕瑞昔布和塞来昔布都是NSAIDs 类药，具镇痛、解热和抗炎作用，作用机制为通过抑制环氧酶而减少前列腺素合成，从而减轻前列腺素引起的组织充血、肿胀，降低周围神经痛觉的敏感性。NSAIDs 类药物均有“封顶”效应，故不应超量给药［3］。两种非甾体药物联合应用，由于不仅不增加疗效，而且可能增加不良反应，故不主张联合使用。当非甾体药物用药剂量达到一定水平后，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物引起的不良反应将明显增加［4］。NSAIDs 类药的推荐用法是：针对轻中度疼痛或术后短程止痛治疗，单用NSAIDs，针对术后镇痛预防和治疗，联合NSAIDs 类药和对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的组合，针对治疗术后急性疼痛，联合NSAIDs 类药和阿片类药物作为多模式镇痛的组合［5］。

3.3 帕瑞昔布使用不合理原因分析

在本次调查的30 份病例中，2 份使用帕瑞昔布的用法用量分别为40 mg，静脉滴注，1 次/d，使用了9 d，40 mg，静脉滴注，2 次/d，使用了14 d。根据药品说明书和专家共识的推荐用法，这2 份病历的用药天数偏长。由于较高剂量的帕瑞昔布、其他 COX-2 抑制剂以及非甾体抗炎药可能增加不良反应发生率，对接受帕瑞昔布治疗的患者在剂量增加后应进行评估，在剂量增加而疗效并未随之改善时，应考虑其它治疗选择。长期使用选择性 COX-2 抑制剂可增加心血管系统及血栓相关不良事件的风险。尚未确定单剂量治疗的风险程度以及导致风险增加的具体治疗周期。因此，由于应用帕瑞昔布超过3 d的临床经验有限，建议临床连续使用不超过3 d［10-12］。

3.4 酒石酸布托啡诺和阿片类药物联合使用不合理原因分析

在本次调查的28 份病例中，2 份病例联合使用了阿片类药物。酒石酸布托啡诺为激动-拮抗混合型阿片受体激动药，对μ 型阿片受体亲和力较低，亦能激动κ 型阿片受体。与CNS 中的上述受体相互作用，可发挥镇痛、抑制自主呼吸活动、止咳、催吐、瞳孔放大和镇静等作用，激动κ 型阿片受体可使部分患者出现不愉快的拟精神病样作用。《酒石酸布托啡诺镇痛专家共识》（2011 年版）推荐与阿片类药物吗啡或舒芬太尼或芬太尼联合［13］，有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用，但不用于阿片成瘾或阿片耐受的病人［7］。《癌症疼痛诊疗上海专家共识》（2017 年版）指出，理论上，当使用一种阿片类药物治疗疼痛控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢途径、受体激动、拮抗强度或受体亲和力等方面不同的另一种阿片类药物可能会获益。但阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险。NCCN《成人癌痛临床指南（2016 年第2 版）》指出，在疼痛控制过程中，尽可能使用同一种阿片类药物（无论是短效还是缓释剂型）；EAPC 发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》中也提及，由于证据不足，阿片类药物联用在指南中不作推荐［5］。因此，建议临床单用酒石酸布托啡诺，如果联用，需密切监测患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者可能发生的不良反应［6-9］。

4 结论

随着门诊人数、住院床位数、手术量的逐渐增加，为了更加规范合理地应用非麻醉性镇痛药，继续加强医务人员对临床合理用药的学习，结合各科室实际情况，开展非麻醉性镇痛药的专题讲座或者学术交流活动，更加深入学习非麻醉性镇痛药专业知识，使非麻醉性镇痛药的使用更加符合治疗规范，提高患者的用药依从性，进而改善患者的生存质量，延长患者的生命周期。